thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Phlegmon des gaines synoviales de la main

phlegmon gaines synoviales

phlegmon de la gaine synoviale digitale du majeur, lymphangite à l’avant bras droit

Pour le lecteur pressé :

  • Les tendons des fléchisseurs des doigts sont entourés d’une gaine, celle-ci peut être percée au cours d’un traumatisme minime
  • L’infection évolue très vite localement vers la destruction du tendon
  • Le diagnostic est purement clinique, la moindre suspicion doit faire confier le malade au chirurgien pour exploration

Le terme phlegmon décrit un processus infectieux plus diffus qu’un abcès, mal circonscrit, plus mutilant aussi.
La localisation aux gaines synoviales qui entourent les tendons tend à devenir plus rare depuis l’usage courant des antibiotiques. Mais cette relative rareté implique aussi que les formes avérées échappent souvent à un diagnostic précoce.

Les tendons des muscles fléchisseurs des doigts sont entourés d’une membrane fine qui sécrète un liquide fluide, la synovie, comme dans les articulations et qui sert à faciliter la mécanique des mouvements.
Chaque tendon possède ainsi sa gaine synoviale dans les zones qui traversent un canal fibreux dur (au doigt le canal digital ; au poignet le canal carpien, à la cheville le tunnel tarsien).

anatomie gaines synoviales

anatomie des gaines synoviales des tendons fléchisseurs à la main droite

L’anatomie des gaines est complexe, et il existe des communications entre elles ce qui explique certains cas de propagation d’infection d’un doigt vers l’autre (phlegmon à bascule).

La cause est une contamination via une plaie souillée. La voie sanguine ou par foyer infectieux de contiguité sont rares.
C’est donc une infection de plaie, qui ajoute au risque septique, le risque traumatique. Une plaie minime est souvent négligée ce qui laisse du temps à l’infection de se propager.
Beaucoup de germes peuvent être responsables, des staphylocoques, des streptocoques, mais aussi ceux rencontrées dans les morsures comme Pasteurella.
Le risque tétanique existe comme pour toute plaie.
L’évolution vers une cellulite du membre ou une septicémie est possible mais rare. C’est surtout la destruction du complexe tendineux avec perte fonctionnelle du doigt qui se produit à grande vitesse.
Le mécanisme est valable pour d’autres localisations qu’aux doigts (extenseurs du poignet, fléchisseurs et extenseurs du pied).

Au début le patient ressent spontanément une douleur dans le doigt, sur le trajet de la gaine, et majorée aux mouvements (en extension passive puisqu’on étire la gaine).
Il y a un oedème localisé sur 1 ou 2 phalanges, la plaie initiale n’est parfois plus visible (difficulté du diagnostic sur les mains trapues de travailleurs manuels qui sont aussi les plus à risque).
Un signe fiable est la douleur provoquée à la pression des zones de «culs-de-sac» inférieurs des gaines digitales, là où se collecte le pus.
La déformation en crochet du doigt est un signe inconstant et trompeur qui peut se voir dans les stades précoces par attitude antalgique comme aux stades tardifs où elle est irréversible par rétraction tendineuse.

Progressivement on voit s’installer une impotence fonctionnelle en flexion, l’oedème s’étendre sur la hauteur du doigt, et une augmentation de la douleur, chaleur et rougeur locale. On peut parfois voir une traînée inflammatoire de lymphangite se dirigeant vers l’avant-bras. Il peut y avoir une réaction de fièvre, des ganglions à l’aisselle (mais ils sont plus discrets que dans une cellulite ou une fasciite nécrosante).

Le dernier stade est moins douloureux, moins inflammatoire surtout vu tardivement, mais avec destruction installée. Le doigt est fixé dans une attitude vicieuse, incapable de remplir sa fonction.
Ces signes ne sont pas spécifiques et se rencontrent aussi en cas d’ostéo-arthrite. Il faut toujours pratiquer un bilan radiographique pour éliminer ce dernier diagnostic mais les lésions radiologiques sont souvent en retard par rapport aux lésions cliniques.

Le traitement des phlegmons est uniquement chirurgical et est exposé dans Chirurgie des phlegmons des gaines synoviales de la main.

-

Sources et références à consulter :

Les phlegmons des gaines digitales, C Sokolow, Infections de la main, Monographie de la société française de chirurgie de la main ainsi que Traité de chirurgie de la main, R. Tubiana
Les infections de la main via http://www.christopheoberlin.com qui reprend le contenu du Manuel de chirurgie du membre supérieur, libre de droits

-

Voir aussi sur le site :

Chirurgie des phlegmons des gaines synoviales de la main.

Panaris de la pulpe et des faces latérales des doigts

Panaris unguéal

-

About these ads

Quelque chose à ajouter ?

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s

twitter

Pinterest

nAscent Artist Adam

Andrew Lattimore

Steven J. Levin - Nu

Plus de photos