fracture bifocale et fracture avec déplacement postérieur du manubrium
Elles sont peu fréquentes, plutôt l’apanage de traumatismes violents, au cours des polytraumatismes. Dans ce dernier cas, à moins de rares urgences compressives, elles sont souvent relayées au second plan.
Le squelette thoracique est fermé vers l’avant par le plastron formé par le sternum et l’arc antérieur des côtes et les clavicules. La plupart des forces traumatiques appliquées sur la cage thoracique vont trouver comme points de faiblesse les arcs costaux, le sternum étant un os plat, relativement petit, il offre peu de prises pour être brisé.
Il faut donc une force antérieure très forte appliquée vers l’avant (ou une force globale mais dans ce cas, tout la cage thoracique est broyée et les lésions internes sont létales).
Des traumatismes plus mineurs comme un coup de poing donné en plein sternum vont occasionner plus vite un trouble du rythme cardiaque par contusion myocardique, ou un massage cardiaque trop vif cassera les côtes tout autour mais pas le sternum.
Les traumatismes indirects qui exagérent la courbure physiologique du sternum ou la tordent dans l’autre sens sont susceptibles de le fracturer.
Il semblerait que l’association d’une fracture du sternum et une lésion vertébrale dorsale soit possible, peut être même plus fréquente qu’avec un volet costal ou des fractures costales étagées.
Les circonstances de suspicion d’une fracture sternale sont soit une sémiologie propre assez frustre, soit des signes de complications à l’occasion d’un déplacement de la fracture.
Chez un sujet conscient, la gêne respiratoire avec douleur très antérieure à l’ampliation thoracique forte, la douleur à la pression de la région, qui plus est s’il y a un hématome ou une marque préthoracique et surtout le contexte (accident de la voie publique, choc contre le volant voire ceinture de sécurité trop serrée). Il ne faut pas trop compter percevoir à la palpation une marche d’escalier témoignant d’une luxation d’un des fragments vers l’intérieur du thorax.
Chez un patient comateux, une fracture non déplacée n’est pas diagnostiquable mais ce n’est pas une priorité (tout au plus elle peut par la douleur limiter une ventilation mécanique et sera recherchée à ce moment là).
Une détresse respiratoire par syndrome compressif médiastinal, voire un état de choc par obstacle à l’éjection par recul d’une partie du sternum vers l’arrière contre le coeur, et le développement local d’un hémomédiastin, d’un hémothorax en cas de blessure de vaisseau type artère mammaire interne.
Les radiographies conventionnelles permettent difficilement de diagnostiquer cette fracture sauf en cas de gros déplacement, où elle est évidente sur le profil (la radiographie de face n’est pas lisible, il faut se contenter des signes de complications visibles sur la radiographie de thorax de face). Le scanner thoracique permettra mieux de la visualiser, et aussi de visualiser les complications. C’est de toutes façons l’examen le mieux adapté aux gros traumatismes thoraciques (sous réserve que le patient soit stable).
La contusion myocardique est systématiquement recherchée par ECG, enzymes cardiaques et échocardiographie au moindre doute.
Les solutions thérapeutiques dépendent de l’existence d’un déplacement ou non.
Les fractures non déplacées sont traitées de façon symptômatique, il n’y a pas de système de contention particulier.
Les fractures instables peuvent être resolidarisées par ostéosynthèse par fils d’acier (comme les fins d’intervention de sternotomie) après réalignement dans l’axe manubrium – corps – appendice xiphoïde.
Il est rare d’avoir à traiter une lésion spécifique du médiastin antérieur mais si celle-ci existe elle est prioritaire évidemment à l’ostéosynthèse sternale.
Pour les fractures compliquées il faudra envisager un drainage thoracique des épanchements pleuraux, une ostéosynthèse costale, le traitement de lésions cardiaques ou pleuro-pulmonaires au décours d’une thoracotomie ou d’une sternotomie complétant la fracture.
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Voir aussi :
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