tensiomètre, ECG, sthétoscope
L’hypertension artérielle est une maladie chronique primaire (essentielle) ou secondaire. Elle constitue un facteur de risque vasculaire pour de nombreuses maladies (même traitée). La pression artérielle chez un hypertendu n’est pas toujours stable et subit des variations notamment en fonction des évènements et pathologies intercurrentes.
Une tension élevée est donc souvent la conséquence et non la cause des chiffres obtenus (il faut néanmoins la prendre en charge).
La crise hypertensive est une acutisation d’une HTA pré-existante (pas toujours connue ou traitée avec observance) dont la prise en charge doit se faire en urgence car il y a une menace directe à brève échéance sur les organes cibles (cerveau, rétine, coeur, rein).
La découverte de chiffres tensionnels élevés n’est pas toujours synonyme de gravité, mais il faut faire une évaluation de l’état tensionnel afin de ne pas méconnaître une pathologie, ou un facteur aggravant et de ne pas banaliser l’hypertension.
Il y a toujours beaucoup d’idées reçues sur les chiffres de la PA et les risques encourus. On a souvent le temps de choisir un traitement adapté, car un traitement brutal entraîne à l’inverse une hypotension nuisible et impossible à corriger (utilisation de la nifédipine pendant longtemps avec constitution d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques par hypotension brutale).
Quelques chiffres en mmHg (S = systolique, D = diastolique) :
S > 140, D > 90 : HTA légère, prise en charge possible sans urgence
S > 160, D > 100 : HTA modérée, délai de prise en charge une semaine maximum
S > 180, D > 110 : HTA sévère, délai moins d’une semaine
S > 210, D > 120 : HTA très sévère, prise en charge le jour même
Les urgences hypertensives «vraies»
Les urgences liées à une élévation primaire et isolée de la pression artérielle sont finalement assez rares, il s’agit de l’HTA maligne ou accélérée et de l’encéphalopathie hypertensive (dont les tableaux sont difficiles à différencier d’un AVC avec HTA).
Beaucoup plus fréquentes sont des urgences médicales ou chirurgicales avec pression artérielle élevée voire très élevée, l’HTA ayant joué le rôle de facteur de risque vasculaire pour le développement de ces affections. Une poussée hypertensive va ainsi décompenser un état pré-existant précaire.
On trouve ainsi l’AVC ischémique avec constitution d’un infarctus cérébral, l’hémorragie méningée, le syndrôme coronarien aigu, l’insuffisance cardiaque gauche décompensée, l’insuffisance rénale aigüe, la dissection aortique, l’éclampsie et la pré-éclampsie.
Des affections moins fréquentes peuvent se voir comme l’intoxication par drogues sympathomimétiques (cocaïne, LSD, amphétamines, ecstasy, certains médicaments), le sevrage en antihypertenseur central, l’HTA d’origine médullaire, l’anémie hémolytique microangiopathique, des tumeurs rares comme le phéochromocytome, …
La plupart des affections peuvent se traiter avec un inhibiteur calcique, la nicardipine, le plus souvent par voie intraveineuse à la seringue électrique pour mieux contrôler les doses, et ceci en association au traitement spécifique (nitrés et furosémide de l’OAP, nimodipine dans l’hémorragie méningée, benzodiazépines/magnésium dans l’éclampsie …).
Il faudra souvent recourir à un avis spécialisé en urgence car toutes ces affections devront être surveillées en réanimation. Il n’y a que dans l’éclampsie et la dissection aortique que le traitement antihypertenseur doit être entrepris le plus rapidement possible.
Dans les accidents neurologiques, on peut parfois "respecter" une TA tant qu’elle n’est pas supérieure à 230/130 mmHg.
La plupart du temps
On découvre des chiffres tensionnels élevés chez un patient présentant peu de symptômes et dans ce cas il faut vérifier la mesure, idéalement après un temps de repos, utilisation d’un système automatique de mesures répétées pour éviter "l’effet blouse blanche", et faire la liste de médicaments potentiellement aggravants (AINS, corticoïdes, contraceptifs oraux, tricycliques, IMAO, décongestionnants nasaux à composante adrénergique).
L’objectif est alors de recherche un retentissement sur les organes cibles par ECG, fonds d’oeil, ionogramme, créatinine, NFS et plaquettes, bandelette urinaire (voire dosage spécifique car des faux positifs de protéinurie peuvent se voir en cas de pH > 7).
Si les chiffres ont bien diminué ( 180/110 mais à FO stade 1 (et sans autres signes) peut être gérée en ambulatoire mais à réévaluer rapidement.
La TA toujours > 210/120 après repos et bilan devra être traitée par nicardipine et hospitalisée le plus souvent.
La difficulté est souvent de faire prendre conscience au patient du risque à venir de chiffres tensionnels élevés car la rétinopathie hypertensive et la néphropathie hypertensive sont silencieuses, la cardiopathie à bas bruit et les accidents cérébraux imprévisibles.
En conclusion
- Tout chiffre élevé de tension artérielle doit être vérifié, remesuré au calme, si besoin avec aide d’un médicament (non anti-hypertenseur dans un 1er temps) avant de décider d’un traitement hypotenseur
- La poussée hypertensive "à traiter" accompagne souvent une pathologie grave et la baisse trop rapide peut aggraver la situation
- La plupart des situations peuvent être traitées avec des inhibiteurs calciques sauf l’éclampsie
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Voir aussi :
ischémie aiguë des membres inférieurs
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Sources :
Urgences médicales, Axel Ellrodt, éditions Estem
Procotoles Urgences plans et schémas thérapeutiques,B. Boujon, éditions LC scientifique Le Généraliste
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