ponction du liquide d’ascite dans la fosse iliaque gauche

Pour le lecteur pressé :

• La ponction (prudente) est quasiment sans danger
• Seuls les troubles hématologique gravissimes la contre-indiquent
• Il faut toujours prélever plusieurs tubes au cas où et notamment ensemencer des flacons d’hémocultures

L’ascite, accumulation de liquide visqueux entre les feuillets pariétal et viscéral du péritoine, n’a pas de tendance naturelle à se résorber. La physiopathologie à l’origine de sa production implique des volumes parfois considérables surtout en ce qui concerne les transsudats.

La ponction du liquide d’ascite a un intérêt diagnostique devant une ascite de nature inconnue pour permettre les prémisses du diagnostic étiologique (cirrhose hépatique, ascite néoplasique) ou devant une suspicion d’infection du liquide d’ascite.

Et un intérêt thérapeutique sur les ascites récurrentes (avant d’envisager des traitements de shunt plus complexes : TIPS).

Elle est simple à réaliser et n’a que très peu de risques potentiels qui font qu’elle devrait être d’utilisation très courante, mais ne revêtant pas toujours un caractère d’urgence, elle est (trop) souvent différée.

Les seules contre-indications seraient les troubles sévères de l’hémostase avec peur de transformer l’ascite en hémorragie intrapéritonéale, crainte d’autant plus souvent avancée que les cirrhotiques ont des troubles de coagulation (thrombopénie, baisse du TP). Or à part des troubles sévères : plaquettes < 20 000, TP < 30 % (et encore on peut utiliser une dose de vitamine K pour contourner le problème), une ascite mal tolérée doit être ponctionnée sans attendre.

Il n’y a guère que sur des circulations collatérales abdominales très développées, qu’une ponction à l’aveugle risquerait de blesser un vaisseau (ces suppléances veineuses sous-cutanées ne sont pas d’ordre à entraîner une spoliation sanguine majeure).

La technique classique se fait en decubitus dorsal, buste légèrement relevé, en bas des flancs. Pour éviter le caecum, l’appendice et la vessie on pique en fosse illiaque gauche en repérant sur une ligne reliant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure, la jonction entre 1/3 moyen et 1/3 externe. On vérifie que la zone est bien mate à la percussion et non pas sonore.

Une grande quantité de liquide assure une marge suffisante entre l’aiguille et les viscères abdominaux, le risque de perforer l’intestin est donc quasi nul.

L’anesthésie locale de la peau avant ponction n’est pas obligatoire mais elle ne coûte pas grand chose (prilocaïne/lidocaïne patch posé 1 heure avant ou petite infiltration de lidocaïne 1%). Le plus prudent est d’avancer progressivement le "vide à la main" après piqûre ferme de la peau avec une aiguille de gros calibre (cathlon gris 16 Gauge) montée sur seringue.

Le liquide reflue en général très vite, si on doit faire des prélèvements on en ponctionne suffisamment pour un tube de cytologie, de chimie et ensemencer 2 flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie.

Le trocart est alors retiré et on connecte une tubulure au cathlon qui reste (il n’y a pas de risque de laisser entrer de l’air, car la pression ascitique est élevée, contrairement au risque dans les ponctions pleurales). Cette tubulure sera attachée à un grand récipient posé au sol (et surveillé car ça déborde très vite …) ou à des systèmes de recueil avec pots sous vide connectés en série (dispositif "araignée").

Il faut souvent sangler le cathlon sur la peau avec du sparadrap et des compresses pour éviter qu’il ne se coude ou qu’il ne soit éjecté de l’abdomen.

Il faut éviter de ponctionner de trop forts volumes en une fois (mais certains ventres en contiennent plus de 10 litres), et à partir de 2 litres prélevés, compenser avec un flacon de solutés macromoléculaires ou d’albumine.

On peut mobiliser les ascites de faible volume en faisant se tourner le patient sur le côté. Les ascites de faible volume ou cloisonnées peuvent être ponctionnées sous repérage échographique.

Le retrait du système est très simple, il n’est pas rare qu’il reste un peu de liquide qui fuit par l’orifice de ponction, on laisse donc un pansement légèrement compressif.

Voir aussi :

Ascite, décompensation et infection

Septicémie

Cirrhose hépatique