thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Intoxication à la cocaïne

pipe à crack

inhalation au moyen d’une pipe à crack

La cocaïne est un alcaloïde (benzoylméthylecgonine) préparée à partir des feuilles de la coca (Erythroxylum coca). Son histoire en médecine est complexe puisqu’elle a été introduite comme médicament de façon temporaire comme anesthésique local et comme traitement de substitution dans l’addiction à l’héroïne (elle-même substitut à la morphine).

Elle est reconstituée et diffusée sous forme de poudre blanche (hydrochlorure) à sniffer, injecter (souvent associé à l’héroïne sous forme de speed ball) ou à faire chauffer et fumer (crack).

L’intoxication aigüe survient pour les injections intraveineuses, les prises inhalées répétées sur plusieurs jours (la voie pulmonaire diffusant très rapidement).

Diagnostic

Un effet adrénergique produit hypertension, mydriase, sueurs, tachycardie.
Des conséquences cardiovasculaires graves peuvent se produire : infarctus du myocarde parfois tardif, qui n’a pas de signe spécifique de l’intoxication (éventuellement HVG), seul le contexte peut orienter. On peut observer aussi des troubles du rythme cardiaque ventriculaires ou de conduction, des dissections artérielles, des infarctus viscéraux.

L’intoxication chronique entraîne des anomalies non spécifques de l’électrocardiogramme : une hypertrophie ventriculaire gauche, des troubles de repolarisation, des modifications du segment ST (parfois une élévation du segment ST en pseudo syndrome de Brugada) voire des ondes Q de nécrose. En intoxication aiguë, outre la tachycardie sinusale on peut voir un allongement de l’espace QT > 440 ms et des signes d’infarctus du myocarde. Ils sont souvent d’interprétation délicate car le contexte n’est pas toujours un syndrome coronarien aigu typique et la coronarographie est souvent normale (vasospasme coronaire). La cinétique de la troponine permet de confirmer un diagnostic sur une présentation atypique. Les arythmies ventriculaires font tout le danger de la situation.

Des conséquences neurologiques sont tout aussi sévères : accidents vasculaires cérébraux ischémiques mais aussi hémorragiques, convulsions, coma toxique, céphalées persistantes pouvant déjà témoigner d’un AVC à minima.
Sur le plan psychiatrique, l’intoxication aigüe s’accompagne fréquemment d’un état d’agitation avec délire paranoïde.

Des conséquences plus rares sont possibles à type d’hyperthermie maligne, de thrombocytopénie, rhabdomyolyse, de toxicité rénale et hépatique.
Des nécroses de la cloison nasale et des lésions cornéo-conjonctivales sont classiques.

Il n’y a pas de dépression respiratoire avec la cocaïne, sauf si elle est absorbée avec un médicament, de l’alcool ou de l’héroïne. A noter que certains usagers utilisent fréquemment des sédatifs comme les benzodiazépines pour gérer leur fin de prise.

La forme inhalée du crack est redoutable car elle ajoute une toxicité respiratoire spécifique à type d’épanchements gazeux pleuraux et médiastinaux, d’oedème du poumon lésionnel, de bronchospasme, d’hémoptysie (extériorisation de sang venant de l’arbre respiratoire) sur lésions alvéolo-interstitielles voire de « crack lung » (pneumopathie immunoallergique précoce). De plus cette forme est peu coûteuse à fabriquer, étant une « cocaïne du pauvre » par opposition à la forme respirée en lignes, gardant une étiquette de drogue de riches.

Comme facteurs aggravants il y a aussi les produits chimiques pour « couper » la cocaïne (jusqu’à 80% du produit vendu) : quinine, amidon, anesthésique local, plomb, cyanure, … avec une toxicité très variable soit systématique soit lésionnelle pulmonaire ; les intoxications associées : alcool, autres drogues …

Traitement

La prise en charge d’une intoxication aigüe s’oriente d’entrée de jeu sur une prise en charge d’agitation, cardiovasculaire ou neurologique mais on n’oubliera pas de vérifier au passage la créatinine, CPK, glycémie, numération plaquettaire et recherche d’autres toxiques. A distance il faudra envisager un bilan large de toxicomanie (sérologies virales).

Il n’y a pas d’antidote à l’intoxication par la cocaïne, ni de système spécifique d’élimination du toxique, ce ne sont que des traitements symptômatiques.

En cas de RCP, l’utilisation de l’adrénaline renforcera les effets adrenergiques déjà présents. La réanimation d’état de choc ou de détresse respiratoire n’est pas spécifique.
Un état de mal épileptique fera éviter le Dilantin car pro arythmogène.
La sédation par benzodiazépines est conseillée car anticonvulsivante, il faut réserver les neuroleptiques aux états d’agitation incontrôlables.

Pour la baisse de la TA on peut comme dans toute poussée hypertensive faire appel à la Nicardipine, mais souvent elle résiste aux inhibiteurs calciques. Les alpha-adrénergiques antagonistes comme la Phentolamine sont efficaces sur la baisse tensionnelle et de plus réduisent la vasoconstriction coronaire.

Le syndrome coronarien aigu induit par la cocaïne est à traiter médicalement par aspirine, oxygène si besoin, dérivés nitrés et utilisation de benzodiazépines. En seconde intention, un alpha-bloquant comme la phentolamine à dose de 1 mg sur 5 min en IV puis relai IVSE à dose de 1 à 10 mg/h.
Les béta-bloquants sont ici dangereux car risquant d’aggraver le vasospasme et il vaut mieux utiliser comme le labetalol ou les inhibiteurs calciques comme le verapamil.
La thrombolyse n’est pas indiquée, l’anticoagulation par l’aspirine n’étant déjà pas dénuée de risque dans ce contexte. C’est d’autant plus difficile qu’un SCA par intoxication à la cocaïne survient chez un sujet jeune, qu’on aurait envie de prendre en charge de manière agresive sur le plan thérapeutique.
La coronarographie reste indiquée pour bien confirmer l’absence de sténose durable coronaire, d’autant plus qu’il existe parfois d’authentiques thromboses.
Les troubles du rythme ventriculaires seront traités en première intention à la Lidocaïne.

L’aspirine indiscutée dans les IDM classiques n’est ici pas indemne de risques hémorragiques si une lésion neurologique est suspectée, c’est le même problème pour la thrombolyse.

L’hyperthermie maligne et la rhabdomyolyse se traitent par remplissage vasculaire à la solution de Ringer.

Contrairement à l’héroïne qui est quasiment toujours un tableau de détresse respiratoire par overdose, l’intoxication à la cocaïne est polymorphe, survenant pour des prises répétées, mais parfois plusieurs jours après (IDM), touchant de ce fait les toxicomanes dépendant aux utilisations intensives (et notamment les plus pauvres avec le crack).

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Références

Godeau, Traité de médecine interne, Masson

Radiopaedia : Drug induced lung disease , Intraventricular haemorrhageNasal septal perforation , Dilated cardiomyopathy

Crack Cocaine-Induced Cardiac Conduction Abnormalities Are Reversed by Sodium Bicarbonate Infusion

Psychiatric emergencies (part II): psychiatric disorders coexisting with organic diseases

Renal infarction and kidney rupture: complication of a massive cocaine intoxication in an intestinal carrier (espagnol)

Excited delirium: Consideration of selected medical and psychiatric issues

The emergency care of cocaine intoxications

Management of patients with substance use illnesses in psychiatric emergency departament

An unusual multiple drug intoxication case involving citalopram

Toxicological screening in trauma

Effects of the Intracoronary Infusion of Cocaine on Left Ventricular Systolic and Diastolic Function in Humans

Myocardial infarction in young people with normal coronary arteries

Fatal Injuries after Cocaine Use as a Leading Cause of Death among Young Adults in New York City

Cocaine-related vascular headaches

Cocaine intoxication associated with abruptio placentae

Rhabdomyolysis in a case of free-base cocaine (« crack ») overdose

Cardiac arrhythmia and myocardial ischaemia related to cocaine and alcohol consumption

Cocaine-induced renal infarction: report of a case and review of the literature

un article de 1902 : Cocaine intoxication and and its demoralizing effect

hors sujet : Anesthesia in cocaine users

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4 commentaires sur “Intoxication à la cocaïne

  1. Tristan
    juillet 7, 2011

    Dans un Festival une fois, ils distribuaient en plus des traditionnels bouchons d’oreilles et préservatifs du sérum physiologique. J’ai demandé pourquoi, ils m’ont répondu que c’était pour se nettoyer les narines après avoir sniffé… Sans doute pour éviter la nécrose ?

    • thoracotomie
      juillet 8, 2011

      Probablement, je n’en avais jamais entendu parler avant. Ça me surprend que les organisateurs aient pensé à un détail aussi anecdotique, je ne suis pas sûr que ça dissuade beaucoup les consommateurs, plutôt au contraire même.

  2. lebagage
    novembre 15, 2012

    J’ai été passionée par ce post, bien sûr :-). Très clair, riche et bien écrit. je me permets de mettre mon grain de sel :
    En ce moment aux états-unis ils ont des soucis de vascularite liée au lévamisole utilisé comme produit de coupe. je te mets une référence qui est en acces libre.
    J Clin Med Res. 2012 Oct;4(5):358-9. Epub 2012 Sep 12.
    Limited cutaneous vasculitis associated with levamisole-adulterated cocaine.
    Yachoui R, Kolasinski SL, Eid H.
    Il est existe aussi un « crack du riche » le free-base cuisiné à partir de cocaïne achetée sous forme de poudre.
    Dans les effets post-aigus immédiats attention à la descente qui s’accompagne de symptômes anxieux et dépressifs voire parfois passage l’acte suicidaire .
    J’ai bien ramené ma science, je retourne sur twitter raconter des conneries.

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