La cocaïne est un alcaloïde (benzoylméthylecgonine) préparée à partir des feuilles de la coca (Erythroxylum coca). Son histoire en médecine est complexe puisqu’elle a été introduite comme médicament de façon temporaire comme anesthésique local et comme traitement de substitution dans l’addiction à l’héroïne (elle-même substitut à la morphine).

Elle est reconstituée et diffusée sous forme de poudre blanche (hydrochlorure) à sniffer, injecter (souvent associé à l’héroïne sous forme de speed ball) ou à faire chauffer et fumer (crack).

L’intoxication aigüe survient pour les injections intraveineuses, les prises inhalées répétées sur plusieurs jours (la voie pulmonaire diffusant très rapidement).

Un effet adrénergique produit hypertension, mydriase, sueurs, tachycardie.
Des conséquences cardiovasculaires graves peuvent se produire : infarctus du myocarde parfois tardif, qui n’a pas de signe spécifique de l’intoxication (éventuellement HVG), seul le contexte peut orienter. On peut observer aussi des troubles du rythme cardiaque ventriculaires ou de conduction, des dissections artérielles, des infarctus viscéraux.

Des conséquences neurologiques sont tout aussi sévères : accidents vasculaires cérébraux ischémiques mais aussi hémorragiques, convulsions, coma toxique, céphalées persistantes pouvant déjà témoigner d’un AVC à minima.
Sur le plan psychiatrique, l’intoxication aigüe s’accompagne fréquemment d’un état d’agitation avec délire paranoïde.

Des conséquences plus rares sont possibles à type d’hyperthermie maligne, de thrombocytopénie, rhabdomyolyse, de toxicité rénale et hépatique.
Des nécroses de la cloison nasale et des lésions cornéo-conjonctivales sont classiques.

Il n’y a pas de dépression respiratoire avec la cocaïne, sauf si elle est absorbée avec un médicament, de l’alcool ou de l’héroïne. A noter que certains usagers utilisent fréquemment des sédatifs comme les benzodiazépines pour gérer leur fin de prise.

inhalation au moyen d’une pipe à crack

La forme inhalée du crack est redoutable car elle ajoute une toxicité respiratoire spécifique à type d’épanchements gazeux pleuraux et médiastinaux, d’oedème du poumon lésionnel, de bronchospasme, d’hémoptysie (extériorisation de sang venant de l’arbre respiratoire) sur lésions alvéolo-interstitielles voire de "crack lung" (pneumopathie immunoallergique précoce). De plus cette forme est peu coûteuse à fabriquer, étant une "cocaïne du pauvre" par opposition à la forme respirée en lignes, gardant une étiquette de drogue de riches.

Comme facteurs aggravants il y a aussi les produits chimiques pour "couper" la cocaïne (jusqu’à 80% du produit vendu) : quinine, amidon, anesthésique local, plomb, cyanure, … avec une toxicité très variable soit systématique soit lésionnelle pulmonaire.

La prise en charge d’une intoxication aigüe s’oriente d’entrée de jeu sur une prise en charge d’agitation, cardiovasculaire ou neurologique mais on n’oubliera pas de vérifier au passage la créatinine, CPK, glycémie, numération plaquettaire et recherche d’autres toxiques. A distance il faudra envisager un bilan large de toxicomanie (sérologies virales).

Il n’y a pas d’antidote à l’intoxication par la cocaïne, ni de système spécifique d’élimination du toxique, ce ne sont que des traitements symptômatiques.

En cas de RCP, l’utilisation de l’adrénaline renforcera les effets adrenergiques déjà présents. La réanimation d’état de choc ou de détresse respiratoire n’est pas spécifique.
Un état de mal épileptique fera éviter le Dilantin car pro arythmogène.
La sédation par benzodiazépines est conseillée car anticonvulsivante, il faut réserver les neuroleptiques aux états d’agitation incontrôlables.

Pour la baisse de la TA on peut comme dans toute poussée hypertensive faire appel à la Nicardipine, mais souvent elle résiste aux inhibiteurs calciques. Les alpha-adrénergiques antagonistes comme la Phentolamine sont efficaces sur la baisse tensionnelle et de plus réduisent la vasoconstriction coronaire.

Les troubles du rythme ventriculaires seront traités en première intention à la Lidocaïne.

Les béta-bloquants sont dangereux dans cette intoxication or dans l’IDM, ils sont une composante importante du traitement. Il faut alors utiliser le moindre mal avec des alpha-beta-bloquants comme le Labetalol (ou éventuellement certains inhibiteurs calciques comme le Verapamil).
La Trinitrine apporte ici plus que d’habitude encore un bénéfice au traitement.
L’aspirine indiscutée dans les IDM classiques n’est ici pas indemne de risques hémorragiques si une lésion neurologique est suspectée, c’est le même problème pour la thrombolyse.

L’hyperthermie maligne et la rhabdomyolyse se traitent par remplissage vasculaire à la solution de Ringer.

Contrairement à l’héroïne qui est quasiment toujours un tableau de détresse respiratoire par overdose, l’intoxication à la cocaïne est polymorphe, survenant pour des prises répétées, mais parfois plusieurs jours après (IDM), touchant de ce fait les toxicomanes dépendant aux utilisations intensives (et notamment les plus pauvres avec le crack).

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Voir aussi :

intoxication alcoolique aigüe

intoxication au tramadol

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