de gauche à droite et de haut en bas : hémorroïde externe – marisques – oedème – prolapsus
Par hémorroïdes on entend beaucoup de pathologies proctologiques or il existe à l’état naturel des réseaux veineux fournis (plexus hémorroïdaires) en deux zones : au niveau de la marge de l’anus et plus haut dans le canal anal.
Un ralentissement du flux sanguin à ce niveau favorise la formation de caillots et contrairement à d’autres régions du corps, ils ne vont pas migrer mais donner des accidents locaux.
Certaines situations prédisposent (grossesse, hypertension portale de la cirrhose).
Il existe des hémorroïdes externes, et des hémorroïdes internes, les pathologies des unes et des autres sont assez différentes.
Les premières sont des thromboses hémorroïdaires (figure 1 en haut à gauche), donnant un accès douloureux intense sans saignement, guérissant spontanément.
Les secondes plus haut situées dans le canal anal sont moins douloureuses mais saignent facilement donnant des rectorragies, et de façon rares quand elles sont volumineuses et prolabées en dehors du canal anal, d’étranglement qui là peuvent saigner et être très douloureux.
Les hémorroïdes externes donnent des crises qui durent à peu près une semaine et pour lesquelles le traitement idéal sera vite instrumental, consistant en une excision, c’est à dire l’incision de la peau d’anus au dessus du caillot (qui forme généralement une petite boule indurée hypersensible) sous anesthésie locale, curetage-élimination du thrombus, la peau cicatrisant sans suture.
Si on ne traite pas par petite chirurgie la crise hémorroïdaire, spontanément elle guérira mais au prix de douleurs plus prolongées, le caillot sera résorbé naturellement lentement. Il restera une cicatrice boursouflée hypertrophique de peau en excès, qu’on appelle des marisques (figure 2 en haut à droite). C’est une séquelle inesthétique indolore mais il n’y a pas de traitement particulier à ce stade (pour les éviter, on retire le toit cutané au dessus de la thrombose en découpant une ellipse de peau).
Ce traitement ne connaît quasiment pas de contre-indications (hors gros troubles de coagulation) mais il faut être sûr que c’est bien une thrombose externe.
La figure 3 en bas à gauche représente une thrombose hémorroïdaire externe dans un développement oedémateux si important qu’il est généralement déconseillé de traiter par excision (on risque de ne pas accéder au caillot dans la masse de l’oedème et de laisser un saignement persistant plusieurs jours). On peut proposer pour soulager la douleur une injection d’anesthésique local dans le bourrelet d’oedème.
La figure 4 en bas à droite ressemble à la précédente au premier abords mais il s’agit d’hémorroïdes internes (donc venant de l’intérieur du canal anal) tellement développées qu’elles sont prolabées et étranglées par le sphincter externe anal. La muqueuse qui les recouvre est abîmée avec des zones de sphacèle. Une excision à ce niveau donnerait une hémorragie importante continue, il faut donc soit s’abstenir soit traiter chirurgicalement au bloc opératoire dans les cas très importants.
Les thromboses hémorroïdaires isolées peuvent être traitées médicalement soit en accompagnement de l’excision soit seules si le patient ne veut pas subir de traitement instrumental. Il consiste en l’utilisation d’antalgiques forts type palier 2, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de crèmes locales +/- anesthésiantes, voire de vasodilatateurs veineux.
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