ascite sur cirrhose d’origine alcoolique
Pour le lecteur pressé :
- L’ascite est soit fluide, très abondante comme dans la cirrhose du foie, soit épaisse chargée de cellules cancéreuses comme dans le cancer de l’ovaire
- L’infection du liquide d’ascite ne doit pas être sous-estimée, d’autant que le terrain est souvent fragile
- L’évacuation d’une partie de l’ascite est faisable facilement mais la reconstitution du liquide est souvent rapide
L’ascite est la surproduction du liquide présent à l’état normal en quantité infime dans le péritoine. Elle peut être causée par l’hypertension portale, complication de la cirrhose du foie, ou certaines tumeurs (cancer de l’ovaire).
En urgence, on est amené à voir des ascites volumineuses non contrôlées par le traitement médical (on parle de décompensation oedémato-ascitique), et des ascites infectées qui mettent en jeu la vie du patient.
Le diagnostic clinique d’ascite est assez simple pour les épanchements de grande abondance, quand l’ascite est connue, elle réalise un "ventre de batracien". Dans des épanchements plus modestes, on peut éventuellement la confondre (rétention aigüe d’urines, masse tumorale, grossesse, obésité). Un antécédent ou la suspicion de cirrhose hépatique aiguille vers le diagnostic. Le signe clinique le plus franc est la matité des flancs à la percussion, qui se recherche, le patient passant du décubitus dorsal au décubitus latéral, on percute et on entend une matité dans le 1er cas, un tympanisme dans le 2d, toujours dans la même région (traduisant la diffusion du liquide suivant la position déclive).
Devant toute ascite il faut rechercher des signes de gravité : fièvre, état confusionnel traduisant une encéphalopathie hépatique (mais aussi des comorbités fréquemment retrouvées chez le patient cirrhotique : pneumonie, hématome sous dural), une hémorragie digestive (varices oesophagiennes, tout ascitique pratiquement en est porteur). Un volume important peut créer une gêne à la respiration.
A noter enfin que la région du nombril est fréquemment le siège d’une hernie ombilicale dont le toit cutané peut être en voie de sphacèle.
Une fois le diagnostic posé il faut déterminer si on a le temps d’explorer cet ascite ou s’il faut la ponctionner en urgence, il n’est pas simple sur ce terrain de se passer d’une hospitalisation. C’est la nature du liquide qui traduit la pathologie source : un liquide fluide, pauvre en cellules et en protéines est un transsudat (exemple typique : la cirrhose du foie d’origine alcoolique). Un liquide contenant des protides et des cellules est un exsudat, souvent d’origine tumoral (cancer de l’ovaire).
La ponction est exploratrice (surtout quand l’origine n’est pas connue ou qu’il y a suspicion d’infection), et évacuatrice (souvent plusieurs litres, dans ces cas on perfuse souvent de l’albumine en intra-veineux pour compenser les pertes).
Le syndrome oedemateux associé passe souvent au second plan, il faut se méfier d’un tableau d’anasarque associant un épanchement pleural parfois bilatéral, et des oedèmes sous-cutanés diffus (en général il y a un tableau d’insuffisance rénale, cardiaque associé, et un pronostic sombre).
On associe à la ponction des médicaments diurétiques pour limiter la constitution de l’ascite et réduire ces oedèmes.
L’infection du liquide d’ascite est complexe à traiter, elle réalise une "péritonite humide" chez un sujet fragilisé, on l’appelle aussi péritonite bactérienne spontanée. Elle se traite médicalement par ponction évacuatrice et antibiotiques en hospitalisation.
Voir aussi :
Ponction d’ascite
Septicémie
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