nécrose cutanée du dos de la main après un hématome chez un patient âgé sous anticoagulants

L’anticoagulation devenue la pierre angulaire de la médecine cardiovasculaire conserve un risque important d’accidents hémorragiques par surdosage mais déjà dans la zone thérapeutique efficace.
L’anémie aigüe est la première complication à redouter, et doit être dépistée tôt, mais ce n’est pas la seule.

Des complications plus physiques, si elles n’engagent pas le pronostic vital, peuvent avoir des conséquences fonctionnelles , esthétiques et  nécessiter de longs soins de récupération. Tout ceci avec le risque de récidive de l’accident puisque ces complications physiques ne sauraient à elles seules remettre en question la prescription de l’anticoagulant (contrairement à une hémorragie massive anémiante).

Il s’agit principalement d’hématomes des parties molles, sous-cutanés en zones de peau mince (dos de la main) ou fragilisées, chez un sujet âgé, sous anticoagulants. Il peut y avoir un traumatisme déclenchant mais il est souvent minime.
L’évolution naturelle va vers la constitution d’un épanchement sanguin important que la peau ne pourra tolérer longtemps. Ce volume, à la différence de la "diffusion" d’une perfusion de serum physiologique, ne pourra s’étendre loin en infiltrant le tissu cellulaire sous-cutané, et ne sera pas résorbé rapidement du fait de sa nature (il reste cependant moins dangereux que les accidents d’extravasation de produits toxiques qui sont redoutables).
La peau finira par se nécroser pour créer une voie de draînage par fistulisation qui arrivera trop tard laissant une perte de substance cutanée importante.
C’est donc la destruction du "plafonds" que l’on risque, mais aussi du "plancher" (à la main, les tendons extenseurs, les nerfs sensititfs) par compression-ischémie.

Une peau fragile avec défect important, sur un terrain peu propice à la chirurgie plastique réparatrice et c’est le développement d’une plaie ulcérée chronique, porte d’entrée idéale d’infection secondaire. Le risque d’adhérences et de perte fonctionnelle partielle existe aussi.

La conduite à tenir devant ces situations consiste en une mise à plat de l’hématome, évacuation des caillots, draînage de sécurité (parfois simplement par crins de Florence), la simple ponction-aspiration étant insuffisante.
Quand le toit cutané est nécrotique il faut l’exciser, et panser à plat avec des pansements gras légèrement compressifs en attendant l’hémostase et un début de bourgeonnement de la plaie, meilleur socle pour une couverture secondaire par greffe ou lambeau.

Ce genre d’accident peut paraître relativement secondaire mais chez un patient en perte d’autonomie, une telle plaie sur le membre supérieur dominant est synonyme d’invalidité et de dépendance accrue.