thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Décollement de la rétine

(mis à jour le 26/09/2011)

décollement de rétine

décollement de rétine sur déchirure rétinienne en fer à cheval à gauche de l’image

Le décollement de la rétine est une pathologie peu fréquente mais grave mettant en jeu le pronostic visuel. C’est la séparation entre les deux couches de la rétine, c’est à dire la rétine pigmentaire (qui est un épithélium) et la couche neurosensorielle (composés de neurones spécialisés, cônes et bâtonnets). A l’état normal elles sont solidaires l’une de l’autre de façon lâche mais il n’y a pas de substance entre elles.

Mécanismes

Il y a différents types de décollements mais leur fréquence est loin d’être répartie de manière homogène :

- rhegmatogène, secondaire à une déchirure rétinienne

- par traction quand il y a des adhérences du corps vitré sur la rétine (se voit dans certaines maladies prolifératives de la rétine)

- exsudatif, par accumulation de liquide entre les couches rétiniennes (sang, graisse, serum) dans certaines maladies spécifiques notamment vasculaires

- tumoral, soit par la tumeur elle-même soit par le suintement de ses vaisseaux
Des décollements secondaires après traumatisme du globe oculaire sont possibles (par décollement du vitré, et éventuellement par décollement de la choroïde).Le décollement rhegmatogène, le plus fréquent, survient spontanément chez certains patients prédisposés (myopie forte au delà de 10 dioptries, terrain familial). Il survient après un décollement du corps vitré et au décours d’une déchirure de la rétine, le corps vitré se liquéfiant et passant à travers cette déchirure.
Les déchirures peuvent être circulaires à l’emporte-pièce, parce que le corps vitré s’est décollé en emmenant ce lambeau. Elles peuvent être partielles, en fer à cheval.

Ce qui est complexe c’est que déchirure et décollement ne sont pas toujours associés, dans le sens où des déchirures peuvent ne pas entraîner de décollement (le corps vitré ne passe pas entre les couches rétiniennes). Et des décollements peuvent se produire sans déchirure (notamment dans les cas «non rhegmatogènes») quand le corps vitré tire sur la rétine, qu’il soit ramolli (synchisis) ou non.

Diagnostic

Le décollement peut passer inaperçu surtout quand il touche la rétine périphérique et ne donner que des signes indirects comme des éclairs lumineux (photopsie), des corps flottants (mais peu spécifiques, tous les corps flottants visuels ne sont pas des décollements de rétine) voire l’apparition d’une ombre noire qui envahit le champ visuel.
Le décollement du vitré peut entrainer un effet de pluie noire perçue par le patient quand il y a un afflux de sang dans le vitré.
Les perceptions peuvent être très imagées, décrites par les patients comme un rideau qui tombe ou un mur qui s’élève, suivant que le décollement touche un pan supérieur ou inférieur de la rétine.
Globalement l’apparition brutale de signes gênant la vision chez un sujet à risque doit faire envisager le diagnostic. Mais il n’y a aucune douleur et l’oeil ne présente extérieurement aucune modification.

On est donc dans le cadre d’une baisse d’acuité visuelle brutale sur oeil blanc indolore.

On se méfiera quand même des baisses d’acuité visuelle brutale chez des patients au-delà de 50 ans, non myopes, et à facteurs de risque cardiovasculaires. Même si l’amaurose ou la cécité monoculaire transitoire se présentent de façon assez stéréotypée massive, au niveau du diagnostic différentiel d’AVC, on est pas si éloigné que ça.

Le diagnostic sera fait par l’ophtalmologiste au cours de l’examen du fonds d’oeil après dilatation de la pupille. Il notera l’étendue du décollement, des déchirures, leurs formes, constatera la présence d’une maladie rétinienne type vitrorétinopathie proliférative, un mélanome, …
L’examen par ophtalmoscope portable peut déjà donner un premier diagnostic mais l’interprétation est délicate, la dilatation pupillaire doit être complète pour être sûr de repérer des décollements périphériques. A mon sens, il vaut mieux confier rapidement le patient au spécialiste plutôt que de perdre du temps à établir un diagnostic topographique ultra-précis et de toutes façons le fond d’oeil devra être refait.

Au niveau du diagnostic différentiel ophtalmoloscopique, les confusions peuvent être faites avec un rétinoschisis (dégénerescence kystique héréditaire de la rétine à risque de décollement également).
La choroïde peut également se décoller quand elle est atteinte par une maladie inflammatoire.

Traitement

Le traitement se fait en milieu spécialisé bien sûr, contrairement au glaucome, il n’y a pas de traitement médical à mettre en place en attendant, et donc il faut orienter le patient très vite vers l’ophtalmologiste. Dans cette optique (et même si on se trompe de diagnostic ophtalmo, il vaut mieux évoquer qu’on suspecte un décollement de rétine que de décrire tous les petits phénomènes un à un).
Au final, il n’y a que celui qui maitrise le fond d’oeil qui pourra dire c’est un décollement de rétine ou pas.

Les petites déchirures rétiniennes sont traitées par laser à l’argon, qui circonscrit la déchirure, fusionnant la rétine avoisinante, aux tissus sous-jacents (la déchirure elle-même est laissée ouverte). Ceci peut être suffisant pour de petites déchirures, puisque la photocoagulation prévient les récidives de décollement.
Des décollements plus importants nécessiteront un traitement externe par tamponnement, on suture une éponge en silicone à la sclère, ce qui maintient une pression de l’extérieur vers l’intérieur. Ceci rapproche la rétine déchirée de l’épithélium pigmentaire et soulage la traction exercée par le corps vitré sur la rétine. On effectue alors une brûlure froide à l’aide d’une cryosonde pour créer une cicatrice artificielle.

Quand les déchirures sont multiples, le tamponnement ne sera pas suffisant, il faudra faire un cerclage complet du globe oculaire.
En cas de décollement compliqué c’est à dire sur pathologie proliférative, il faudra parfois réaliser une vitrectomie, remplaçant le corps vitré par un fluide artificiel (Ringer, gaz, huile de silicone).

Les sujets prédisposés doivent être surveillés régulièrement par un ophtalmologiste, pour réaliser éventuellement un laser préventif.
Cette pathologie prise tôt (et quand elle n’atteint pas la macula, centre rétinien de la vision) a de bonnes chances de récupération. La survenue sur une maladie évolutive du corps vitré et de la rétine est de plus mauvais pronostic pour la vision.

En conclusion

  • La baisse d’acuité visuelle est brutale, incomplète, indolore et à oeil blanc
  • Le fond d’oeil est urgent, le traitement aussi, laser ou tamponnement rétinien en milieu ophtalmologique
  • Il faut faire régulièrement des fonds d’oeil aux fortes myopies et aux maladies connues de la rétine, dégénératives ou tumorales

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Source et références à consulter :

Atlas de poche en couleurs d’Ophtalmologie, G. K. Lang, editions Thieme Maloine

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Voir aussi sur le site :

Hémorragie sous-conjonctivale

Corps étranger conjonctival

Dacryocystite aiguë

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4 commentaires sur “Décollement de la rétine

  1. Chantal
    mars 28, 2011

    Oh, j’ai eu plus d’informations sur le traitement , dans cet article, que par les ophtalmologues quand j’ai eu du laser pour prévenir un décolement. La myopie n’est pas rigolo tout les jours.

    Bonne journée

    • thoracotomie
      mars 30, 2011

      C’est un peu le problème des hyperspécialités, que de s’enfermer dans un jargon au lieu de faire simple sans pour autant donner d’explications infantilisantes

  2. J.C.
    décembre 5, 2011

    j’ai été opéré d’un décollement de rétine et mon éponge de la rétine est sortie es-ce-que cela est grave donnez moi une réponse favorable merci

    • thoracotomie
      décembre 5, 2011

      Vous avez été opéré et vous avez eu un problème en post-opératoire, ce n’est pas anodin.
      Chaque cas étant particulier, et dans un domaine aussi spécialisé, je ne peux pas vous donner de réponse comme vous l’attendez, ce n’est pas mon rôle.
      La réponse adaptée à votre problème, vous allez la trouver auprès de votre médecin traitant, premier relai de votre prise en charge médicale puisqu’il connait votre santé, et bien entendu l’ophtalmologiste qui vous a opéré.

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