(mis à jour le 29/03/13)

hernie inguinale droite étranglée

Les hernies digestives sont le déplacement de structures en dehors de leur position habituellle intra-abdominale. On entend le plus souvent des hernies «externes», parce que leur contenu est une extériorisation de viscères digestifs à travers un orifice naturel de la paroi abdominale qui à l’état normal laisse juste passer quelques éléments fins, en général des pédicules vasculo-nerveux. Il existe aussi quelques rares hernies internes dont le mode de révélation est un syndrome occlusif.
Parmi les hernies digestives, la hernie inguinale est de loin la plus fréquente puisqu’elle représente près de 80% des hernies externes. Viennent ensuite les hernies fémorales ou crurales, les hernies sur incision abdominale ou cicatricielles, les hernies ombilicales et quelques hernies de localisation rarrissime. C’est un bon type de description pour les accidents d’étranglement herniaire.

On distingue les hernies en fonction de leur origine congénitale ou acquise, celles-ci primaire ou secondaire.

La région inguinale est située à la partie basse des quadrants inférieurs et externes de l’abdomen, les fosses iliaques, à la jonction avec la racine de la cuisse. La limite inférieure est déterminée par le ligament inguinal qui s’insère vers l’extérieur sur l’épine iliaque antéro-supérieure de l’os coxal (l’os qui forme le bassin) et l’intérieur le tubercule du pubis.

Anatomie de la région inguinale

Chez l’homme, le canal inguinal est la voie de passage du cordon spermatique  (qui comprend le conduit déférent et ses vaisseaux) venant de l’intérieur de l’abdomen (mais extra-péritonéal) depuis les vésicules séminales et la prostate pour plonger dans la bourse en se terminant par l’épididyme au-dessus du testicule.Cette région était à l’origine chez les mammifères quadrupèdes très bien protégée et donc les hernies y sont exceptionnelles. Le passage à la station debout chez l’homme a entrainé quelques modifications de l’anatomie régionale créant un point de faiblesse en particulier en-dessous des muscules obliques de l’abdomen.
Il ne s’agit pas simplement d’un trou dans le ventre mais d’un ensemble de structures musculaires et ligamentaires qui déterminent un canal. Ce canal inguinal, de 3 à 5 cm de long, oblique, présente 2 orifices, un profond et un superficiel et a 4 parois. A l’état normal ce canal ne contient aucune structure digestive, ni même de tissu péritonéal (la membrane séreuse qui recouvre les intestins). Les parois de ce canal sont formés par une aponévrose dépendant du fascia transversalis, la membrane qui recouvre la face profonde des muscles de l’abdomen.

Chez la femme, il n’y a bien évidemment pas de cordon spermatique mais un reliquat fibreux (ligament rond de l’utérus) qui vient se perdre dans le tissu cellulo-graisseux de la grande lèvre.

A l’état normal l’ensemble se combine pour que malgré cette voie de passage, le canal ne permette pas de «fuite» de contenu intra-abdominal vers l’extérieur. Mais chez les patients ayant une hernie inguinale, le tissu conjonctif est en partie défaillant. Quand les contraintes biomécaniques sont fortes, le système peut être dépassé et autoriser la hernie.

Etiologies

Les hernies indirectes passent par l’anneau inguinal interne, parcourent le canal inguinal et émergent à l’anneau inguinal externe. L’origine est la persistance d’un canal péritonéo-vaginal, qui embryologiquement a servi à conduire le testicule de l’intérieur de l’abdomen vers le scrotum. C’est une hernie qui peut se produire chez le jeune enfant, mais qui peut se réactiver à l’âge adulte. On observe une prédominance du côté droit, peut être en lien avec des lésions lors d’appendicectomies larges.
Ce sont des hernies qui peuvent être étendues, allant volontiers jusqu’au scrotum. Elles ont un collet étroit, et sont à l’extérieur des vaisseaux épigastriques. A l’examen ces hernies n’atteignent pas immédiatement leur volume maximal en position debout. De même qu’en position couchée, leur réduction n’est pas immédiate.
L’étranglement herniaire est toujours possible.

Les hernies directes font protrusion au niveau du canal inguinal vers l’intérieur, sans être revêtues des enveloppes du cordon spermatique. C’est une lésion acquise, liée en partie au vieillissement, aux efforts et à l’augmentation de pression intra-abdominale. Elles se voient rarement avant 40 ans et ont des chances d’être bilatérales.
Ce sont des hernies bien limitées à l’orifice inguinal externe, avec un collet large, situées médialement par rapport aux vaisseaux épigastriques. En position debout ces hernies atteignent rapidement leur volume maximal. En position couchée, elles se réduisent immédiatement.
Elles ont peu tendance à s’étrangler.

Des hernies combinent les 2 mécanismes, appelées hernies en pantalon.

Physiopathologie de l’étranglement herniaire

Les hernies qui ne se réduisent plus sont dues à un collet du sac herniaire étroit et rigide avec un volume de sac important, ou à la formation d’adhérences entre contenu et paroi du sac ce qui concerne généralement les hernies anciennes.

Dans une hernie importante, le contenu digestif forme une anse et au niveau du collet, partie la plus étroite, la lumière de l’intestin peut s’obstruer. Ceci crée une occlusion et l’anse va se dilater. Secondairement un étranglement se surajoute.

L’occlusion veineuse et lymphatique est la première étape qui entraine un oedème tissulaire aggravant la distension et une augmentation de pression veineuse. Secondairement l’irrigation artérielle est interrompue entrainant une nécrose ischémique.
Dans le cas d’une hernie qui contient juste de l’épiploon, cette nécrose reste stérile, mais si la hernie contient de l’intestin, celui-ci va se gangréner et se sphacéler. Une fois perforé, le liquide chargé de bactéries se répand dans la cavité abdominale entrainant une péritonite et un choc septique.

Certaines hernies sont irréductibles sans être étranglées, elles sont parfois dites incarcérées.
Quelques fois ce n’est pas la hernie qui pose problème mais le contenu lui-même, surtout en cas de contenu autre qu’une anse digestive : appendice, diverticule de Meckel, trompe. Un processus inflammatoire entraine une appendicite, diverticulite, salpingite simulant une hernie étranglée.

Certaines hernies ont un type particulier :
- hernie par glissement où le segment de tube digestif forme une paroi du sac herniaire
- hernie de Richter où seule une paroi de l’intestin grêle est dans la hernie (pincement latéral)
- hernie de Maydl ou en W, étranglement rétrograde où 2 anses grêles sont incarcérées et l’anse intermédiaire est intra-abdominale. En cas d’étranglement c’est cette dernière qui est affectée.

Diagnostic

Le diagnostic clinique d’une hernie n’est pas très compliqué, en général il s’agit d’une douleur modérée, parfois d’une simple gêne dans la région inguinale. Ceci est associé à une tuméfaction, molle parce que contenant soit du tissu épiploïque soit un «coude» d’intestin. Cette tuméfaction n’est pas permanente, parce que le contenu de la hernie suivant les mouvements, les efforts qui augmentent la pression intra-abdominale (toux, poussée), se trouve soit extériorisé soit intériorisé.
Le fait que la hernie puisse rentrer à l’intérieur est un signe de non-complication, elle reste «réductible», soit spontanément soit par manipulation.

La hernie étranglée est une hernie qui ne peut plus rentrer spontanément dans l’abdomen, soit par le fait que le contenu du sac herniaire est trop important, soit par torsion du segment d’intestin et de son pédicule sur lui-même. La tuméfaction inguinale est donc permanente, quelle que soit la position, plus dure qu’une hernie classique. La hernie n’est plus impulsive à la toux ni aux efforts de poussée.
Cette hernie étranglée est très douloureuse et associée à un tableau d’occlusion intestinale : vomissements précoces, arrêt des matières et des gaz plus tardif (sauf en cas de contenu colique dans la hernie), niveaux d’occlusion sur la radiographie d’abdomen sans préparation. En cas de hernie épiploïque, il peut ne pas y avoir une occlusion complète et simplement un iléus réactionnel.

Il y a peu de formes atypiques, plutôt des difficultés diagnostiques en fonction de l’âge et du terrain sous-jacent, notamment quand la communication des symptômes est difficile (enfant, vieillard, handicap mental, démence).
L’arrêt des matières et des gaz peut manquer et on peut observer au contraire une diarrhée, une constipation voire des rectorragies. La douleur peut être mal localisée comme une douleur colique basse, surtout vue tardivement avec un tableau d’occlusion au premier plan et métérorisme abdominal.
L’état cutané est normalement sans particularités mais une rougeur locale peut déjà indiquer un passage à la nécrose. Dans certaines cultures, des traitements locaux divers peuvent aggraver l’état cutané (scarifications). Le phlegmon pyo-stercoral est un stade ultime d’une hernie étranglée, devenu exceptionnel, où la gangrène a touché le sac et les enveloppes en respectant le péritoine. Sans traitement il est fatal, mais peut parfois s’extérioriser par une fistule entéro-scutanée.
Sur des patients à paroi abdominale très adipeuse, le diagnostic clinique par examen des orifices herniaires peut être laborieux.
L’échographie inguinale peut aider au diagnostic de même que le scanner abdominal, dans les formes frustes. Ce dernier est utile pour évaluer la souffrance digestive en évaluant la paroi mais ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.

La biologie n’est pas indispensable au diagnostic mais elle fait partie du bilan préopréatoire et réanimatoire. Une hyperleucocytose se voit assez souvent, très élevée elle témoigne d’un niveau d’infection.

Diagnostic différentiel

Bien qu’une hernie soit plus fréquente qu’une autre pathologie au niveau inguinal, on peut confondre certaines variétés avec des tuméfactions inguinales d’autres origines : hydrocèle, testicule ectopique, lipome, kyste épididymaire, hématome et plus à distance hernie fémorale, adénopathie, tumeur, anévrisme fémoral.

Pour l’enfant de moins d’un an, la hernie indirecte peut être très difficile à différencier d’une torsion testiculaire, qu’elle entraine parfois non par torsion directe mais par compression ischémique sur les vaisseaux du testicule. L’exploration chirurgicale en urgence est indiquée dans les 2 cas.

Traitement

Le traitement médical est celui d’une occlusion intestinale, associant des antalgiques éventuellement morphiniques par voie parentérale et une réhydratation hydro-électrolytique, voire le traitement d’un choc septique. L’aspiration digestive est utile en cas d’occlusion. Il faut généralement une antibioprophylaxie.

tentative de réduction de volumineuse hernie inguinale droite

Certaines hernies vues précocément, quand l’état général n’est pas altéré et que la hernie était connue pour être facilement réductible avant, peuvent être traitées par  tentative de réduction manuelle de la hernie ou taxis, éventuellement par application de glace sur le ventre.
Malgré son apparente simplicité c’est un geste qui n’est pas anodin et qui ne devrait être réalisé qu’en milieu chirurgical ou dans certaines circonstances en cas de dénuement complet. Il a plus de place dans la hernie indirecte du nourrisson que chez l’adulte, réalisé par un chirurgien coutumier de la chirurgie pédiatrique. Il est toujours lent et progressif et s’il est inefficace il ne doit pas être poursuivi.
Le risque principal du taxis est d’aggraver la situation ou de refouler en masse une hernie complexe dans l’abdomen avec amélioration transitoire du tableau et poursuite du mécanisme d’ischémie et sphacèle. En cas de réussite, la surveillance du malade en milieu chirurgical s’impose pour réaliser une cure chirurgicale plus classique.

kélotomie pour hernie inguinale

La chirurgie en urgence est le meilleur traitement des hernies étranglées, sous anesthésie générale. Différer l’intervention pour cause d’opérabilité limite c’est prendre un risque considérable. C’est d’autant plus inacceptable que parfois l’installation sur table d’opération et l’anesthésie suffisent à libérer une hernie auparavant irréductible. Dans ces cas d’évolution favorable, l’opération reste quand même de mise. Au pire des cas l’anesthésie locale reste possible mais la rachi-anesthésie n’est pas souhaitable quand l’état hémodynamique est précaire.
L’incision se fait généralement au niveau inguinal, et on utilisait autrefois le terme de kélotomie pour décrire la voie d’abord (comparativement à une laparotomie). Elle a pour but d’exposer le sac herniaire et son contenu, de juger de la vitalité de l’anse parfois en réchauffant l’anse herniée, de procéder à une réintégration ou une résection des zones de nécrose.
La hernie réduite en masse impose une chirurgie par laparotomie.

Les complications de cette chirurgie sont, outre des complications locales à type d’hématomes ou d’abcès de paroi, l’aggravation du tableau général quand la hernie a été réintégrée sans résection alors qu’elle présentait un état limite. On peut voir une persistance de l’occlusion intestinale malgré traitement chirurgical en cas d’autre cause d’occlusion associée : diverticule, sac double. Il faut alors réintervenir.
Des complications plus sévères sont possibles par péritonite secondaire, infarctus mésentérique par thrombose mésentérique veineuse étendue, hémorragies digestives basses notamment tardives par infarctus hémorragique intestinal.
A distance de l’intervention même après des années, des occlusions sur brides ou rétrécissements cicatriciels sont toujours possible.

La prévention des accidents herniaires repose sur un traitement chirurgical des hernies avérées avec pose de prothèses qui est devenue la référence plutôt que la suture de l’orifice inguinal. Les récidives sont possibles malgré tout.

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Sources :

Kamina P, Anatomie clinique tome 3 Thorax Abdomen, éditions Maloine

Hershman M, Mann DV, Les hernies, Chirurgie clinique sous la direction de Henry MM, Thompson JN, éditions De Boeck

Detrie P, Chirurgie d’urgence, éditions Masson

Lejars F, Chirurgie d’urgence, éditions Masson

Sisteron O, Aspect en imagerie des hernies de l’aine,
http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2004/1/858f9f98-10d3-466a-994e-70106ea5d8a2.pdf

Harouna Y, Yaya H, Abdou I, Bazira L, Pronostic de la hernie inguinale étranglée de l’adulte : influence de la nécrose intestinale. A propos de 34 cas
http://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T93-5-2183.pdf

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