thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture de côtes

fractures récentes de la 7e et 8e côtes droites, fracture consolidée de la 9e côte droite

fractures récentes de la 7e et 8e côtes droites, fracture consolidée de la 9e côte droite

Le squelette thoracique est constitué de 12 paires de côtes. Elles sont articulées en arrière avec les vertèbres thoraciques, en avant jusqu’à la 7ème côte avec le sternum, la 8ème, 9ème et 10ème côtes étant articulées par leur cartilage costal avec le cartilage costal sus-jacent.

Les fractures costales représentent le premier degré de la traumatologie thoracique, elles sont fréquentes mais pas toujours bénignes. Elles peuvent concerner l’os comme le cartilage costal bien que ces lésions soient moins décrites.

Le mécanisme est la plupart du temps un choc direct sur l’arc costal qui se brise pour réaliser une solution de continuité.
Il peut être aussi un appui fort sur la partie antérieure ou postérieure avec bris de l’arc moyen. On peut voir enfin en cas de pression diffuse sur un hémithorax le bris de plusieurs côtés sur l’hémithorax opposé. On décrira ici des fractures focales non associées à un polytraumatisme.
A noter qu’il ne faut pas forcément un choc violent pour casser une côte (personne âgée, ostéoporose avancée) et que certaines surviennent même spontanément (fracture pathologique sur métastase osseuse).

Nous prendrons l’exemple de fractures isolées pouvant concerner la 3ème à la 10ème côte et détaillerons en fin de texte les dangers particuliers liés aux fractures des 2 premières côtes et des dernières.

Diagnostic

Le diagnostic clinique est assez simple, c’est une douleur élective au siège de la fracture, une dyspnée, une inhibition de la toux et de la respiration ample. L’asymétrie  respiratoire ne se voit pas pour des fractures isolées, au mieux le patient se tient dans une attitude antalgique en affaissant l’hémi-thorax concerné. Il y a rarement une ecchymose ou une petite lésion cutanée de voisinage, son absence n’élimine pas le diagnostic. Si la palpation du foyer supposé n’est que légèrement sensible, on peut rechercher une douleur témoignant d’une véritable fracture en comprimant le thorax à distance du foyer (la manoeuvre doit être douce et il vaut mieux l’éviter chez des personnes âgées ou fragiles). Il ne faut pas trop compter sur la présence d’emphysème sous-cutané (air piégé sous la peau) qui donne une crépitation palpable.

La radiographie thoracique de face (un peu moins de profil) est fondamentale, elle élimine les complications (pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire), peut montrer des signes indirects (emphysème sous-cutané, comblement de cul de sac costo-diaphragmatique témoignant d’un petit hémothorax associé.
La radiographie de gril costal n’est pas très intéressante car elle est souvent prise en défaut et ne montre pas le foyer de fracture. Elle suppose plusieurs clichés et finit par faire perdre du temps et être coûteuse. Elle ne montre pas non plus les atteintes du cartilage costal puisqu’il est radio-transparent. Elle ne change pas la conduite à tenir. Mais elle peut être intéressante si on suspecte une lyse osseuse, une fracture pathologique.
En cas de besoin, c’est un scanner thoracique qui sera envisagé puisqu’il détectera plus vite les lésions du contenu thoracique associées à la fracture costale. Mais ceci rentre plus dans le cadre de fractures étagées voire d’un volet thoracique que de fracture de côte isolée.

Les principaux risques immédiats qui compliquent les fractures costales focales sont le pneumothorax, l’hémothorax (voire l’association des 2 en hémopneumothorax). Les contusions pulmonaires sont plutôt des lésions associées à des fractures pluri-focales ou volets thoraciques.
Le pneumothorax traumatique peut compliquer n’importe quelle côte fracturée, il nécessite d’être drainé quand il est important.
Les associations lésionnelles avec d’autres fractures sur le squelette thoracique sont possibles, fractures costales controlatérales, fracture vertébrale dorsale, fracture du sternum, mais peu vraisemblabes en cas de fracture unifocale.

La suspicion de fracture de côte peut constituer un motif de consultation à distance du traumatisme par des complications plus tardives comme la survenue d’une pneumonie, sur un terrain fragilisé avec hypoventilation liée à la douleur.

Traitement

Le traitement de fractures costales simple est souvent un traitement antalgique adapté, avec utilisation de morphine si la douleur n’est pas soulagée. La morphine sera utilisée avec prudence chez les insuffisants respiratoires et on lui associera de la kinésithérapie respiratoire.
Une fracture d’une ou deux côtes n’est pas une indication à elle seule d’hospitalisation. Mais celle-ci se conçoit en fonction du terrain ou si la surveillance de complications potentielles risque d’être problématique (patient âgé, dément, insuffisant respiratoire sévère, alcoolisme). La fracture de côtes peut devenir une pathologie "médicale" du fait de ces terrains, ou en présence d’un risque spécifique lié au traitement (anticoagulants).

L’anesthesie locale au foyer de fracture est un peu risquée et n’est active que peu de temps. La pose d’un cathéter à diffusion continu d’anesthesique en cas de fractures étagées (chez un patient qui sera hospitalisé pour surveillance).

Les contentions n’ont pas d’effet démontré mais sécurisent certains patients. Elles sont parfois nuisibles chez des patients âgés ou aux antécédents respiratoires, à l’origine d’atélectasies par réduction de la ventilation.

L’ostéosynthèse chirurgicale est rarement utilisée dans le cas décrit de fracture à un seul foyer, plutôt réservée aux gros déplacements et aux volets costaux. Elle se fait généralement à foyer fermé sans avoir recours à une thoracotomie.

Séquelles

côtes cals vicieux

2 exemples de cals vicieux fusionnant 2 côtes ensemble

La consolidation d’une fracture de côte tourne autour d’un mois quel que soit le traitement. L’union des deux segments fracturés se fait par un cal, qui peut être assez volumineux, rarement gênant (contrairement aux fractures des membres). Il peut cependant persister des douleurs séquellaires au delà, si les nerfs intercostaux ont été irrités au passage. Certains cals vicieux sur des fractures étagées peuvent cependant unir les côtes en créant des ponts osseux, et retentir sur la mécanique ventilatoire en la limitant.
Les douleurs résiduelles se voient peu après une fracture costale isolée, mais peuvent concerner la survenue de plusieurs fractures qui n’étaient pas apparentes sur les radiographies, et bien sûr les volets thoraciques et après intervention chirurgicale.

Fractures des 2 premières côtes

La fracture de la première côte même en apparence isolée n’est pas bénigne. Son anatomie plus trapue et robuste que les autres la rend plus résistante aux chocs. Sa localisation au niveau de la ceinture scapulaire la protège aussi de chocs modérés. Sa fracture correspond donc à un traumatisme violent et il faut rechercher des lésions graves intra-thoraciques : lésions des gros vaisseaux (rupture de l’isthme aortique, compression de l’artère axillaire), ruptures trachéo-bronchiques voire contusion myocardique ; ainsi que des lésions sévères à distance du thorax.

Dans certaines séries, les fractures de la 2ème côte sont associées à une plus grande morbi-mortalité, probablement parce que la situation est la même que la première mais qu’anatomiquement elle adopte déjà une forme de côte plus classique et donc plus fragile.

Les cals vicieux à distance du traumatisme peuvent entrainer un syndrome du défilé costo-claviculaire.

Fractures des dernières côtes

Il faut toujours rechercher une lésion viscérale abdominale (foie à droite, rate à gauche, reins des deux côtés), d’autant plus qu’il existe un état de choc ou une déglobulisation.
Lors d’une étude publiée, sur une série de patients ayant subi un traumatisme de la paroi thoracique avec fracture de côtes, 71 % de ceux ayant présenté un état de choc présentaient des lésions des viscères abdominaux.

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Voir aussi :

Volet costal ou thoracique

Fracture du sternum

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Sources :

Ellrodt A, Fractures de côtes, Urgences médicales, éditions Estem

Warnier de Wailly G, Martinod E, Chapuis O, Pons F, Jancovici R, Traumatismes de la paroi thoracique, Plaies et Traumatismes du thorax, éditions Arnette

Radiopaedia – Rib fractures on ultrasound , Multiples rib fractures US

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