thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture de côtes

fracture cotes thorax

fractures récentes de la 7e et 8e côtes droites, fracture consolidée de la 9e côte droite

Mis à jour le 8/06/2014
Le squelette thoracique est constitué de 12 paires de côtes. Elles sont articulées en arrière avec les vertèbres thoraciques, en avant jusqu’à la 7ème côte avec le sternum, la 8ème, 9ème et 10ème côtes étant articulées par leur cartilage costal avec le cartilage costal sus-jacent.

Les fractures costales représentent le premier degré de la traumatologie thoracique, elles sont fréquentes mais pas toujours bénignes. Elles peuvent concerner l’os comme le cartilage costal bien que ces lésions soient moins décrites.

Sommaire :

Le mécanisme est la plupart du temps un choc direct sur l’arc costal qui se brise pour réaliser une solution de continuité.
Il peut être aussi un appui fort sur la partie antérieure ou postérieure avec bris de l’arc moyen. On peut voir enfin en cas de pression diffuse sur un hémithorax le bris de plusieurs côtés sur l’hémithorax opposé. On décrira ici des fractures focales non associées à un polytraumatisme.
A noter qu’il ne faut pas forcément un choc violent pour casser une côte (personne âgée, ostéoporose avancée) et que certaines surviennent même spontanément (fracture pathologique sur métastase osseuse).

Nous prendrons l’exemple de fractures isolées pouvant concerner la 3ème à la 10ème côte et détaillerons en fin de texte les dangers particuliers liés aux fractures des 2 premières côtes et des dernières.

Diagnostic

Signes cliniques

Le diagnostic clinique est assez simple, c’est une douleur élective au siège de la fracture, une dyspnée, une inhibition de la toux et de la respiration ample. L’asymétrie  respiratoire ne se voit pas pour des fractures isolées, au mieux le patient se tient dans une attitude antalgique en affaissant l’hémi-thorax concerné. Il y a rarement une ecchymose ou une petite lésion cutanée de voisinage, son absence n’élimine pas le diagnostic. Si la palpation du foyer supposé n’est que légèrement sensible, on peut rechercher une douleur témoignant d’une véritable fracture en comprimant le thorax à distance du foyer (la manoeuvre doit être douce et il vaut mieux l’éviter chez des personnes âgées ou fragiles). Il ne faut pas trop compter sur la présence d’emphysème sous-cutané (air piégé sous la peau) qui donne une crépitation palpable.

Complications

  • pneumothorax
  • hémothorax
  • hémopneumothorax
  • volet thoracique : quand plusieurs fractures successives entrainent une respiration anormale
  • contusion pulmonaire : rares dans une fracture isolée
  • hématome ou lacération des parenchymes pour les fractures inférieures : hépatique, splénique, rénal
  • hémomédiastin, complications cardiaques (exceptionnelles)

Radiographie

La radiographie thoracique de face (un peu moins de profil) est fondamentale, elle élimine les complications, peut montrer des signes indirects : emphysème sous-cutané, comblement de cul de sac costo-diaphragmatique témoignant d’un petit hémothorax associé.
La radiographie de gril costal n’est pas très intéressante car elle est souvent prise en défaut et ne montre pas le foyer de fracture. Elle suppose plusieurs clichés et finit par faire perdre du temps et être coûteuse. Elle ne montre pas non plus les atteintes du cartilage costal puisqu’il est radio-transparent. Elle ne change pas la conduite à tenir. Mais elle peut être intéressante si on suspecte une lyse osseuse, une fracture pathologique.

fracture costale basse

Le pneumothorax traumatique peut compliquer n’importe quelle côte fracturée, il est très souvent drainé sauf quand il est incomplet, mineur (mais il est assez souvent surveillé en hospitalisation).
Les associations lésionnelles avec d’autres fractures sur le squelette thoracique sont possibles, fractures costales controlatérales, volet costal ou thoracique, fracture vertébrale dorsale, fracture du sternum, mais peu vraisemblabes en cas de fracture unifocale.

pneumothorax droit, émoussement du cul de sac pleural droit, fractures de la 8ème à la 10ème côtes droites

La suspicion de fracture de côte peut constituer un motif de consultation à distance du traumatisme par des complications secondaires comme la survenue d’une pneumonie, sur un terrain fragilisé avec hypoventilation liée à la douleur. C’est particulièrement le cas chez le sujet âgé, et le risque de morbi-mortalité augmente avec le nombre de côtes fracturées.

Echographie

C’est un bon moyen pour la détection d’une anomalie chez un patient instable qu’on ne veut pas mobiliser en radiologie. Elle est plus sensible sur la détection d’un pneumothorax ou d’un petit hémothorax que la radiographie faite en salle de déchocage. Elle peut visualisser une anomalie des parenchymes, hépatique, splénique, rénal mais ne permet pas de les éliminer totalement.
Avec une sonde superficielle on peut aussi repérer le foyer de fracture, voire la présence d’emphysème sous-cutané. Elle nécessite un entraînement particulier pour être optimale et n’est pas encore en place en routine dans tous les centres.

fracture de la 6ème côte en vue longitudinale avec hématome local

Scanner

En cas de besoin, c’est un scanner thoracique qui sera envisagé puisqu’il détectera plus vite les lésions du contenu thoracique associées à la fracture costale. Mais ceci rentre plus dans le cadre de fractures étagées voire d’un volet thoracique que de fracture de côte isolée.

La pratique de scanners systématiques pour les traumatismes à haute vélocité amène des diagnostics de fractures costales qu’on aurait pas forcément vu sur une radiographie standard, ainsi que de petits pneumothorax non repérés sur d’autres examens. Ceci dit l’intérêt est très réduit sur un patient qui "va bien" puisque le traitement sera une abstention thérapeutique.

fracture costale arc postérieur gauche au scanner

Traitement

Le traitement de fractures costales simple est souvent un traitement antalgique adapté, avec utilisation de morphine si la douleur n’est pas soulagée. La morphine sera utilisée avec prudence chez les insuffisants respiratoires et on lui associera de la kinésithérapie respiratoire.
Une fracture d’une ou deux côtes n’est pas une indication à elle seule d’hospitalisation. Mais celle-ci se conçoit en fonction du terrain ou si la surveillance de complications potentielles risque d’être problématique (patient âgé, dément, insuffisant respiratoire sévère, alcoolisme). La fracture de côtes peut devenir une pathologie "médicale" du fait de ces terrains, ou en présence d’un risque spécifique lié au traitement (anticoagulants).

L’anesthesie locale par infiltration au foyer de fracture est un peu risquée et n’est active que peu de temps. Les patchs transdermiques de lidocaïne ne sont pas efficaces. La pose d’un cathéter à diffusion continu d’anesthesique en cas de fractures étagées (chez un patient qui sera hospitalisé pour surveillance).

Les contentions n’ont pas d’effet démontré mais sécurisent certains patients. Elles sont parfois nuisibles chez des patients âgés ou aux antécédents respiratoires, à l’origine d’atélectasies par réduction de la ventilation.

L’ostéosynthèse chirurgicale est rarement utilisée dans le cas décrit de fracture à un seul foyer, plutôt réservée aux gros déplacements et aux volets costaux. Elle se fait généralement à foyer fermé sans avoir recours à une thoracotomie.

Séquelles

cotes cal vicieux

2 exemples de cals vicieux fusionnant 2 côtes ensemble

La consolidation d’une fracture de côte tourne autour d’un mois quel que soit le traitement. L’union des deux segments fracturés se fait par un cal, qui peut être assez volumineux, rarement gênant (contrairement aux fractures des membres). Il peut cependant persister des douleurs séquellaires au delà, si les nerfs intercostaux ont été irrités au passage. Certains cals vicieux sur des fractures étagées peuvent cependant unir les côtes en créant des ponts osseux, et retentir sur la mécanique ventilatoire en la limitant.
Les douleurs résiduelles se voient peu après une fracture costale isolée, mais peuvent concerner la survenue de plusieurs fractures qui n’étaient pas apparentes sur les radiographies, et bien sûr les volets thoraciques et après intervention chirurgicale.

fractures costales droites et rupture diaphragmatique controlatérale

Formes particulières

Fractures des 2 premières côtes

La fracture de la première côte même en apparence isolée n’est pas bénigne. Son anatomie plus trapue et robuste que les autres la rend plus résistante aux chocs. Sa localisation au niveau de la ceinture scapulaire la protège aussi de chocs modérés. Sa fracture correspond donc à un traumatisme violent et il faut rechercher des lésions graves intra-thoraciques : lésions des gros vaisseaux (rupture de l’isthme aortique, compression de l’artère axillaire), ruptures trachéo-bronchiques voire contusion myocardique ; ainsi que des lésions sévères à distance du thorax.

Dans certaines séries, les fractures de la 2ème côte sont associées à une plus grande morbi-mortalité, probablement parce que la situation est la même que la première mais qu’anatomiquement elle adopte déjà une forme de côte plus classique et donc plus fragile.

Les cals vicieux à distance du traumatisme peuvent entrainer un syndrome du défilé costo-claviculaire.

fracture de la première côte gauche

Fractures des dernières côtes

Il faut toujours rechercher une lésion viscérale abdominale (foie à droite, rate à gauche, reins des deux côtés), d’autant plus qu’il existe un état de choc ou une déglobulisation.
Lors d’une étude publiée, sur une série de patients ayant subi un traumatisme de la paroi thoracique avec fracture de côtes, 71 % de ceux ayant présenté un état de choc présentaient des lésions des viscères abdominaux.

Buckle fracture

Fracture sans rupture de la corticale externe. fracture incomplète classique en cas de massage cardiaque externe, plus rare en traumatologie, possible chez le sujet âgé.

Buckle rib fracture, scanner

Fracture pathologique

Désigne la survenue d’une fracture pour un traumatisme mineur ou de survenue spontanément témoignant d’une fragilité osseuse locale ou générale. Se voit chez l’enfant dans le cadre des maladies osseuses (ostéogenèse imparfaite ou maladie des os de verre), chez l’adulte dans l’ostéoporose avancée, l’ostéomalacie.
Fréquentes lors des métastases osseuses de nombreux cancers, elle se produit pour un traumatisme minime ou spontanément quand une lyse costale est déjà avancée.

séquelle de fracture costale pathologique gauche dans un cancer du poumon

Fractures en contexte de maltraitance

Ces fractures peuvent se voir dans le cadre du syndrome de Silverman (syndrome des enfants battus), soit fractures postérieures assez évocatrices, soit de découverte fortuite sur une radiographie de thorax pour bilan de pneumopathie. Ces fractures ne sont pas uniquement l’apanage de l’enfant, mais peuvent concerner des adultes handicapés et des personnes âgées aussi.

Droite : fractures de côtes droites chez un enfant de 7 mois. Gauche : persistance de pneumonie, fractures costales gauches. Contexte de maltraitance

Fractures de fatigue

C’est une localisation possible des stress fractures, fractures de fatigue. Le diagnostic est plutôt posé sur des imageries complémentaires, scanner, scintigraphie osseuse. Il sort du cadre de cet exposé.

fracture costale de fatigue chez un sportif de 20 ans (aviron)

Références

Ellrodt A, Fractures de côtes, Urgences médicales, éditions Estem

Warnier de Wailly G, Martinod E, Chapuis O, Pons F, Jancovici R, Traumatismes de la paroi thoracique, Plaies et Traumatismes du thorax, éditions Arnette

Rib fractures on ultrasound , Multiples rib fractures US , Buckle rib fracture , Radiopaedia

Rib fracture , rib fracture imagingLidocaine Patches for Rib Fracture Pain , Medscape

POCUS = Better ED throughput

Thoracic Epidural Analgesia for Chest Trauma

Pubmed

Factors Affecting Pneumonia Occurring to Patients with Multiple Rib Fractures

Fatality Risk and the Presence of Rib Fractures

Isolated rib fractures in geriatric patients

"Buckle" rib fracture: an artifact following cardio-pulmonary resuscitation detected on postmortem CT

Missed rib fractures on evaluation of initial chest CT for trauma patients: pattern analysis and diagnostic value of coronal multiplanar reconstruction images with multidetector row CT

First rib fracture and Horner’s syndrome due to a motor vehicle collision: a case report

Educational paper Imaging child abuse: the bare bones

The Radiographic Approach to Child Abuse

Cough induced rib fracture, rupture of the diaphragm and abdominal herniation

Successful Treatment of a Recalcitrant Pleural Effusion with Rib Fracture Fixation

Isolated Cervical Rib Fracture: A Rare Etiology of Thoracic Outlet Syndrome

Secondary left ventricular injury with haemopericardium caused by a rib fracture after blunt chest trauma

Rib fracture: Different radiographic projections

Medias

Diagnostic échographique d’une fracture costale non visible à la radio

anesthésie loco-régionale par bloc intercostal écho-guidée

radio et scanner : pneumothorax traumatique après fractures costales droites

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6 commentaires sur “Fracture de côtes

  1. JM
    mai 23, 2014

    Lorsque la fracture est vraiment ouverte (les 2 segments fracturés se chevauchent), sans retentissement viscéral), quelle est la conduite à tenir?

    • Tom O'Graphy
      mai 23, 2014

      le qualificatif "ouverte" sur une fracture c’est très spécifique puisqu’une fracture ouverte, c’est une fracture à gros risque infectieux de par la présence d’une plaie en regard du foyer de fracture. La prise en charge est donc très urgente puisque ceci va constituer un thorax soufflant. Si les 2 fragments se chevauchent, la fracture n’est pas tellement ouverte, au contraire cette superposition va faciliter la création d’un cal de consolidation. A la limite le problème serait si les 2 fragments restent très à distance l’un de l’autre, ce qui en pratique n’arrive quasiment pas puisqu’il y a beaucoup de systèmes de maintien au thorax. Les côtes ne peuvent pas aller bien loin contrairement à une fracture de diaphyse des os longs par exemple.
      La conduite à tenir est en général la même pour une fracture fermée. S’il n’y a pas de retentissement majeure sur la respiration, on attend que ça consolide naturellement.

  2. AL
    juillet 15, 2014

    Bonjour,
    J’ai eu 3 fractures costales suite à des efforts de toux sur pneumopathie il y a 5 mois et demi. Malgré les antalgiques, une côte est toujours très sensible et un cal est bien visible au CT, le bilan phosphocalcique est normal.
    Que faire ?
    Merci.

    • Tom O'Graphy
      juillet 15, 2014

      Comme déjà signifié dans d’autres articles où des patients me demandent conseil :
      – ce n’est pas le bon site pour ça
      – c’est trop délicat et à risque de mauvaises compréhensions, ce n’est même pas vraiment éthique
      – c’est hors sujet vis à vis du site puisque ça dépasse largement le contexte de l’urgence, qui était le propos initial de ce blog
      – en théorie et de manière purement scientifique : si vous avez encore des symptômes vous feriez mieux de consulter et dialoguer directement avec un praticien (les gens sont friands d’informations sur le net mais ça a surtout des effets pervers plus qu’un réel bonus). Je ne peux que vous rediriger vers votre médecin traitant qui vous orientera mieux

  3. AL
    juillet 15, 2014

    Je suis médecin, mon médecin traitant est dépassé et je pensais trouver un avis, mais ce n’est pas grave. Vous pouvez retirer ma question du site.

    • Tom O'Graphy
      juillet 15, 2014

      Que vous soyez médecin ne change pas le problème : dans la situation que vous décrivez vous êtes quand même patient. On sait tous que l’auto-diagnostic et l’auto-thérapeutique chez les médecins ça ne donne pas tjs de bons résultats donc il vaut mieux s’en référer à des confrères. Si le généraliste sèche oui il faut probablement consulter un spécialiste. Lequel, je ne sais pas trop : rhumatologue, chirurgien thoracique, spécialiste de la douleur ? Pareil je ne peux pas vraiment vous donner une aide très utile malheureusement

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