gangrène périnéale ayant débuté à droite, colostomie gauche
La gangrène périnéale est une forme de fasciite nécrosante, c’est à dire d’infection profonde de la peau et des tissus mous, touchant le périnée et les organes génitaux externes. La gravité est dûe à la progression très rapide des lésions avec risque septicémique associé.
L’infection est souvent dûe à une implication de plusieurs germes, souvent commensaux (c’est à dire résidents habituellement) de la région anale.
Le point de départ est une infection de voisinage ou un traumatisme qui se compliquent. On retrouve des causes urogénitales (rétrecissement urétral, traumatisme de l’urêtre), anorectales (abcès périanal, cancer rectal) et cutanées (plaie, abcès). Les gestes chirurgicaux à ce niveau et le cathéterisme peuvent se compliquer secondairement d’une infection de ce type.
Cette affection atteint plus souvent des patients fragilisés (diabète, alcoolisme, dénutrition, hygiène précaire, déficit immunitaire acquis). Elle est rare avant 50 ans et semble atteindre plus souvent l’homme.
Cliniquement, on retrouve une inflammation de la région périnéale et génitale, un erythème (rougeur) local, parfois des vésicules, progressivement un oedème induré et très douloureux. Dans quelques cas, on peut percevoir des crépitations dûes à la présence d’air dans les tissus (gangrène gazeuse).
Progressivement la douleur va diminuer et la fièvre et l’altération de l’état général s’accentuer avec l’étendue rapide des lésions de la peau qui deviennent vite destructrices avec possibilité d’ulcérations étendues, écoulement purulent.
La septicémie qui s’installe peut rapidement aboutir à la défaillance multi-viscérale et au choc septique fatal.
Au stade débutant, l’imagerie peut aider au diagnostic, par échographie et scanner, à la recherche d’air sous-cutané, d’épaississement asymétrique des parties molles. Elle est utile aussi au diagnostic différentiel (hernie complexe, orchi-épididymite).
Le traitement est urgent à mettre en place associant une antibiothérapie parentérale à large spectre, des mesures de réanimation luttant contre le choc.
La cure chirurgicale est un débridement des tissus déjà nécrosés ou en voie de nécrose, ce qui laisse des plaies étendues, qui devront une fois l’infection traitée, nécessiter le recours à des recouvrements par greffes cutanées.
Il faut souvent avoir recours à une dérivation des selles par colostomie, et des urines soit par sonde vésicale soit par cathéter sus-pubien.
L’oxygénothérapie hyperbare proposée dans les gangrènes gazeuses pourrait être appliquée mais il ne semble pas y avoir de consensus dans cette forme particulière.
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