laparotomie d’urgence en traumatologie de l’abdomen dite "damage control"
La laparotomie est le terme général pour l’ouverture chirurgicale de la paroi abdominale.
Elle a de très nombreuses indications en pathologie chronique, bien qu’on tende dans ces conditions à favoriser des ouvertures plus petites par coelioscopie (et qu’une voie d’avenir utiliserait l’accès par les cavités naturelles par endoscopie oesophago-gastrique, vaginale, rectale).
En situation urgente, la principale raison de faire une laparotomie large, c’est d’avoir un jour suffisant sur les viscères abdominaux. On utilise des incisions latérales sous costales droites dans les pathologies aigües de la vésicule biliaire (cholécystite), une incision très réduite dans la fosse iliaque droite pour l’appendicite aigüe. L’incision de la césarienne est horizontale au dessus du pubis. L’accès au rein se fait par une laparotomie de la région des lombes (lombotomie).
Mais on a recours à la laparotomie médiane étendue (c’est à dire depuis le bas du sternum jusqu’au dessus du pubis) en cas de suspicion de lésions étendues : toilette péritonéale complète dans la péritonite aigüe, lésions ischémiques voire nécrotiques comme dans l’infarctus mésentérique, ou nécessité de réduire une occlusion comme dans le volvulus de l’intestin (forme d’occlusion par torsion de l’intestin sur lui même pouvant se dilater et prendre des proportions considérables).
Avant l’avènement de la coelio-chirurgie, c’était la rêgle que d’inciser largement et des laparotomies exploratrices étaient fréquemment pratiquées.
En traumatologie, on y a recours facilement, notamment en cas contusions multiples ou de plaies par armes à feu. Pour les traumatismes violents, elle fait partie de ce qu’on appelle le "damage control" qui vise à amener le blessé au bloc opératoire le plus rapidement possible (exception faite d’une thoracotomie de sauvetage réalisée sur place) pour opérer de suite, "régulariser" les lésions de façon sommaire, ceci en parallèle avec la réanimation médicale associée.
Les lésions des organes creux ne peuvent pas toujours être suturées de façon "étanche" par anastomoses, et des dérivations type colostomie sont souvent utilisées.
A ce stade la fermeture de la paroi abdominale n’est pas toujours possible et on a recours à des artifices de fermeture comme le "Bogota bag" (on coud sur les parois de l’abdomen une sorte de tente en plastique qui protègera les viscères).
Dans tous les cas il est souvent nécessaire (et surtout si l’on veut refermer de façon définitive la paroi abdominale) de laisser en place des drains pour évacuer du sang, des exsudats, du pus, etc posés à distance de la cicatrice.
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Voir aussi :
échographie rapide ciblée en urgence
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