Septicémie, sepsis grave et choc septique

purpura étendu avec nécrose des extrémités dans une septicémie à méningocoque

Les infections si elles sont souvent bénignes quand elles sont prises en charge tôt et de manière adaptée peuvent se compliquer d’états dramatiques qu’on a longtemps appelé septicémie. Ce terme traduit l’invasion massive de l’organisme par les microbes avec le risque que les défenses de l’organisme soient débordées. Il est néanmoins imprécis car il ne rend pas compte des différentes phases de l’évolution de l’infection. De nouveaux termes de sepsis, sepsis grave et choc septique sont apparus, mais leurs définitions ne couvrent pas toujours toutes les infections pouvant se compliquer d’état infectieux grave et de décès.
Le tableau clinique de ces états infectieux urgents est généralement une altération brutale de l’état général, au décours d’une fièvre (ou équivalent) pouvant se compliquer d’une avec atteinte des grandes fonctions de l’organisme voire d’un état de choc. Le purpura fulminans dû au méningocoque est un tableau particulier dont l’évolution est foudroyante avec apparition d’un purpura nécrotique extensif.

Epidémiologie

Les états septiques graves sont un problème occasionnel en médecine générale, ils sont dûs en majorité à des germes d’origine communeautaire. C’est un problème récurrent pour les SAMU et les services d’hospitalisation, et un problème fréquent en réanimation où le rôle des infections nosocomiales est au premier plan. On estime que 15% des malades hospitalisés en réanimation présentent un SSG (enquête Episepsis 2001), avec le plus souvent présence dès l’admission (70% des cas). L’origine des infections est respiratoire (50%), intra-abdominal (25%), moins souvent urinaire (5%), cutanée ou liée à une endocardite. On retrouve un germe responsable dans 70% des cas, plus souvent par le prélèvement local que par les hémocultures qui restent fréquemment négatives.

La mortalité est très élevée (40%). La durée de séjour en réanimation est de 10 à 15 jours. Pour les malades survivant, la durée de séjour à l’hôpital s’étend souvent à 1 mois.

On estime à 75 000 le nombre de cas de SSG hospitalisés en réanimation en France chaque année. Mais 50% de l’ensemble des cas sont observés en dehors de la réanimation et l’incidence est en augmentation constante.

Definitions

Septicémie est un terme passé dans le langage courant pour désigner un état infectieux grave dans lequel les germes ont essaimé dans le sang provoquant une fièvre élevée et une altération de l’état général marquée. Au niveau médical ce n’est pas assez précis, ni du point de vue microbiologique, ni du point de vue clinique.

Le SRIS est un syndrome de réponse inflammatoire systémique à différentes agressions cliniques (non infectieux comme une pancréatite par exemple) et comprend au moins 2 des signes suivants : une élévation de la température > 38°C ou une diminution < 36°C, un rythme cardiaque > 90 battements/min, un rythme respiratoire > 20 /min ou une PacCO2 < 32 mmHg, des leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4000 /mm3 ou la présence de > 10% de formes immatures.

Le sepsis est le terme général pour désigner une infection qui a un certain nombre de chances de donner une dissémination (on ne l’utilise pas pour des infections très localisées). C’est un SRIS lié à une infection confirmée au moins cliniquement, au mieux aussi microbiologiquement.

Le sepsis sévère ou sepsis grave ou encore syndrome septique grave (SSG) est un sepsis associé à une dysfonction d’organes (hypoxémie, oligurie, coagulopathie type CIVD, acidose métabolique), une hypoperfusion (acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aiguë) ou une hypotension. Les marbrures cutanées, le refroidissement des extrémités et l’augmentation du temps de recoloration cutanée sont des signes précoces de choc, mais ne sont pas spécifiques d’une infection.

La bactériémie est la présence de germes viables, des bactéries, dans le sang. On emploie aussi virémie pour les virus, fongémie pour les champignons, parasitémie pour les parasites (paludisme notamment). Elle est prouvée devant une hémoculture positive à un germe potentiellement responsable. Les frissons soutenus sont un bon signe clinique contemporain de la bactériémie.

Le choc septique est une évolution possible du syndrome septique grave quand le traitement de première intention ne répond pas et qu’un état de choc réfractaire se développe. En pratique, il s’agit d’une hypotension qui ne se corrige pas malgré un remplissage vasculaire adapté, accompagné ou non de signes d’hypoperfusion.

Ces critères sont néanmoins critiqués, surtout en réanimation, car peu spécifiques, mais leur intérêt est de dépister précocément les formes à risque d’évolution vers un sepsis grave. Ils semblent utiles surtout aux urgences et en préhospitalier.

D’autres paramètres ont été récemment étudiés pour établir une identification des malades en sepsis à risque de sepsis grave en incluant des variables comme la ventilation mécanique (ou la tachypnée > 30 /min), des variables biologiques (Na > 145 mmol/l ; bilirubine > 30 micromol/l ; plaquettes < 150 000 /mm3), des variables de localisation de l’infection (pneumonie, péritonite, bactériémie primaire) et des variables microbiologiques (staphylocoque doré, bactéries à Gram négatif aérobie comme Pseudomonas).

L’identification d’un syndrome septique grave passe par la constatation d’une dysfonction d’organe au cours d’un sepsis confirmé cliniquement :

fonction circulatoire:
- hypotension systolique < 90 mmHg (ou baisse de 40 par rapport au chiffre de base), moyenne < 65 mmHg ou diastolique < 40 mmHg
- lactatémie artérielle > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale)
- état hyperdynamique (index cardiaque > 3,5 l/min.m2)
fonction respiratoire:
- PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 > 90 % à l’air (a fortiori sous O2)
- PaO2/FiO2 < 300 ou baisse de ce rapport de plus de 20% sous assistance ventilatoire
fonctions supérieures : encéphalopathie, confusion, Glasgow < 14
fonction rénale:
- oligurie < 0,5 ml/kg/h persistante 3h malgré remplissage
- créatinine > 177 micromol/l (20 mg/l) ou élévation de plus de 50% par rapport au chiffre de base
coagulation:
- thrombopénie < 100 000 /mm3 ou TP < 50 %
- ou chute de la concentration des plaquettes ou du TP de plus de 30% lors de 2 prélèvements successifs
fonction hépatique : hyperbilirubinémie > 34 micromol/l

Démarche diagnostique et étiologies

Les causes d’un syndrome septique grave sont très nombreuses et on ne peut qu’indiquer une marche à suivre basée sur un examen clinique soigneux, répété. Si les sepsis respiratoires et viscéraux sont les plus fréquents, l’examen doit être minutieux pour ne pas passer à côté de lésions purpuriques par exemple.

Cette démarche se base sur la recherche d’indices de contacts avec les milieux de soins, des antécédents surtout récents de manoeuvre invasive ou de présence de corps étranger. Elle recueille le terrain, les pathologies sous-jacentes et les facteurs de risques d’infection et d’immunodépression.
Les symptômes récents, plus ou moins modulés en fonction des prises médicamenteuses récentes sont aussi notés.
L’examen clinique s’attache à recherche des signes en foyer et poursuit cette enquête par une imagerie.

symptôme respiratoire, syndrome alvéolaire, syndrome de condensation pulmonaire
symptôme digestif (nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles du transit), ictère, signes de défense localisée ou diffuse
symptôme urinaire de cystite ou de pyélonéphrite, aspect macroscopique des urines et bandelette urinaire
inspection de la peau et des articulations, notamment lésions de purpura, bulleuses, nécrotiques, plaies et escarres, lésions évocatrices de fasciite, douleurs articulaires notamment rachidiennes ou arthrite périphérique, érythrodermie (choc toxique staphylococcique)
signes locaux associés à d’éventuels corps étrangers (prothèse articulaire, vasculaire, cathéters implantés ou non)
examen neurologique et signes méningés

Le bilan biologique est souvent vaste, la CRP est un témoin cinétique de l’infection, souvent très élevée dans un sepsis grave mais sans parallélisme direct. La procalcitonine est très spécifique des infections bactériennes et témoigne bien des bactériémies.

Conduite à tenir

La reconnaissance d’un syndrome de sepsis grave impose l’instauration rapide d’un certain nombre de mesures en même temps que l’examen clinique se poursuit. L’isolement n’est pas systématiques mais des mesures de protection simples sont à mettre en oeuvre et des mesures renforcées en cas de suspicion de germe multi-résistant.
La pose d’une voie d’abord vasculaire de bon calibre est préalable à un remplissage vasculaire par des bolus de solutés cristalloïdes isotoniques (500 ml/15 min) en évaluant la réponse hémodynamique (index de remplissage, PVC, ScvO2, lactatémie, diurèse). Ils sont plus utiles que les solutés colloïdes et ne font pas courir le risque d’allergie ou de troubles de coagulation à fortes doses. L’objectif est d’obtenir une pression artérielle moyenne > 65 mmHg, en l’absence de signes d’oedème pulmonaire.

Des hémocultures sont prélevées de manière rapprochée (2 hémocultures dans l’heure), ainsi que tout prélèvement à visée microbiologique en fonction des signes cliniques. Un bilan biologique associé comprendra l’étude de la numération formule sanguine, de la coagulation, de la glycémie, fonction rénale et ionogramme sanguin.

L’antibiothérapie est administrée sans attendre, au maximum dans les 3 heures est adaptée à l’origine du foyer infectieux présumé, en fonction du terrain. Elle sera adaptée selon les résultats des examens directs.

La surveillance rapprochée doit se faire en tenant compte de l’avis du réanimateur pour un transfert. Le délai entre la prise en charge aux urgences et le transfert en réanimation est souvent long pour de multiples raisons, d’où l’intérêt d’une coopération étroite entre services. Ce transfert est impératif en cas de choc septique ou en cas d’ hypotension majeure avant remplissage puisqu’il faut faire appel à un traitement vasopresseur. Celui-ci utilise en première intention la noradrénaline, et la vasopressine ou terlipressione en cas de choc réfractaire. L’utilisation systématique d’inotropes positif n’est plus recommandée sauf cas particulier (utilisation de la dobutamine). En cas de bas débit cardiaque à pression artérielle normale, les inhibiteurs de la phosphodiestérase III peuvent être utilisés en particulier chez l’enfant.
La transfusion de concentrés globulaires est utilisée pour maintenir une hémoglobine entre 8 et 9 g/dl.
La ventilation mécanique est souvent utilisée pour maintenir l’hématose.
La corticothérapie par voie générale a été utilisée parfois dans le choc septique mais son intérêt a souvent été discuté.

Le traitement chirurgical est indispensable dans certaines affections mais ne peut se concevoir qu’après stabilisation des fonctions vitales. La chirurgie est urgente dans les cellulites et fasciites nécrosantes pour limiter l’étendue de la nécrose.

Antibiothérapie

Les doses prescrites sont maximales d’emblée, par voie parentérale et éventuellement avec une dose de charge initiale comme pour les béta-lactamines. Les antibiotiques utilisables au cours d’un syndrome septique grave sont les bétalactamines (pénicillines et céphalosporines), aminosides, glycopeptides, fluoroquinolones, macrolides et nitroimidazolés.
L’antibiothérapie initiale bien qu’empirique est souvent inadaptée à la situation clinique, et le retard d’administration est corrélé à une surmortalité en particulier chez le patient âgé.
Toute antibiothérapie même brève induit un risque de résistance bactérienne qui peut aboutir à de véritables casse-têtes de prescription. L’incidence croissante des SARM (staphylocoque aureus ou staphylocoque doré résistant à la méthycilline) et d’autres BMR (bactéries multi-résistantes) fait que les schémas de prescription doivent s’adapter à la situation en fonction de la suspicion de tel ou tel germe.

En l’absence d’orientation étiologique, devant un état septique grave, le traitement est empirique utilise une béta-lactamine à large spectre (active sur staphylocoque, streptocoque et entérobactéries) dans les infections communeautaires et une céphalosporine active sur le bacille pyocyanique dans les infections nosocomiales.
L’association classique d’une de ces molécules à un aminoside est remise en question sur le plan de l’efficacité et des effets secondaires. Dans tous les cas, il ne semble pas légitime de poursuivre un aminoside au-delà de 5 jours et un dosage du pic plasmatique après la première injection doit être réalisé.

Le traitement est réévalué dès réception des premiers résultats microbiologiques et 48 heures après le début de traitement.

De très nombreux schémas antibiotiques existent et ils sont réévalués fréquemment en fonction des données de la littérature médicale. Les sociétés savantes d’infectiologie et de réanimation proposent beaucoup de documentation sur le sujet (cf sources).

A titre d’exemple voici quelques schémas d’antibiothérapie probabiliste :

Purpura fulminans : Céfotaxime ou Ceftriaxone IV immédiat (à défaut faire IM)
Méningite communautaire avec signes de localisation : C3G (céphalosporine de 3ème génération) + Vancomycine
Méningite nosocomiale : l’examen du LCR (liquide céphalo-rachidien) avant antibiothérapie est primordial, céfotaxime + fosfomycine en 1ère intention
Méningite traumatique : amoxicilline
Pneumonie communautaire : Amoxicilline-acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone + erythromycine ou ofloxacine ou levofloxacine
Pneumonie avec allergie aux bétalactamines : glycopeptide + ofloxacine
Pneumonie communautaire avec risque de pyocyanique : béta-lactamine anti-pyocyanique + ciprofloxacine
Pneumonie nosocomiale précoce : céfotaxime ou ceftriaxone ou amoxicilline-acide clavulanique
Pneumonie nosocomiale tardive ou ATB préalable : bétalactamine antipyocyanique + amikacine ou ciprofloxacine +/- vancomycine si risque de SARM
Infection urinaire communautaire : fluoroquinolone ou C3G, associée dans les formes graves à un aminoside (pendant la grossesse on utilise l’amoxicilline-acide clavulanique + aminoside)
Infection urinaire nosocomiale : discussion en fonction de la colonisation du patient
Péritonite communautaire : Amoxicilline-acide clavulanique ou ticarcilline-acide clavulanique ou cefotaxime ou ceftriaxone, chacun associé à un aminoside
Angiocholite communautaire : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine (ou netilmicine) ; ticarcilline-acide clavulanique ; pipéracilline-acide clavulanique ; céfoxitime ; cefotaxime ou ceftriaxone + métronidazole ; + gentamicine si signes de gravité
Angiocholite nosocomiale : pipéracilline-tazobactam + amikacine ; imipénème + amikacine ; ceftazidime + métronidazole + amikacine
Endocardite à staphylocoque : cloxacilline + gentamicine (ou netilmicine)
Endocardite sans élément d’orientation : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine (ou netilmicine)
Endocardite si allergie aux pénicillines : vancomycine + gentamicine (ou netilmicine)
Endocardite sur prothèse valvulaire : vancomycine + rifampicine + gentamicine (ou netilmicine) (en cas d’échec ceftazidime à la place de rifampicine)
Infections cutanées et des tissus mous des membres ou de la région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine (ou netilmicine)
Gangrène périnéale : C3G + metronidazole , ou amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine (ou netilmicine)
Gangrène post-opératoire : pipéracilline-tazobactam, ou imipénème + amikacine
Infection sur cathéter : plusieurs schémas possibles : vancomycine + céfépime + gentamicine, vancomycine + ceftazidime + amikacine, vancomycine + imipénème + amikacine, amphotericine B si suspicion de levures, adaptation à l’antibiogramme lors du retour de la culture du cathéter
Absence de porte d’entrée et infection communautaire : C3G + gentamicine + métronidazole
Absence de porte d’entrée et Infection nosocomiale (ou hospitalisé dans les 30 jours précédents) : imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine + vancomycine +/- métronidazole (sauf si utilisation imipénème)