oedème péri-malléolaire externe de cheville droite, entorse de moyenne gravité
C’est une des pathologies les plus fréquentes rencontrées en service d’accueil des urgences, et une aussi pour lesquelles les traitements restent très variés et pas toujours adaptés à la situation.
C’est l’atteinte de l’articulation tibia péroné (fibula) astragale (talus) depuis la simple distension à la rupture complète des ligaments. Les entorse externes sont plus fréquentes que les entorses internes.
Dans la forme typique, suite à un mouvement forcé en varus (c’est à dire le pied tournant vers l’intérieur du corps), le patient ressent une instabilité qui le fait chuter, une douleur vive autour de la malléole du péroné, il peut percevoir un craquement. Un oedème parfois très volumineux va se former en regard de la pointe de la malléole du péroné et de la région du ligament latéral externe. Dans les jours qui suivent, une ecchymose apparaitra (s’il y a eu rupture d’au moins un faisceau ligamentaire).
Dans l’entorse bénigne, il n’y a quasiment pas d’oedème, l’impotence fonctionnelle est réduite, le patient peut remarcher très vite sans boîter.
Dans les entorses de gravité intermédiaire, il y a souvent un intervalle libre entre le traumatisme et le paroxysme des douleurs (souvent plusieurs heures) autorisant souvent le patient à rentrer chez lui, mais l’empêchant de dormir la nuit.
Dans les entorses sévères, l’appui est très instable voire impossible.
On réalisera une radiographie de face et de profil (éventuellement un 3/4), le plus rapidement possible en cas de signe inquiétant d’emblée (appui impossible, oedème monstrueux).
Secondairement après un temps de repos, on pourra tester par des clichés en varus forcé, la stabilité de l’articulation.
Les autres examens ne sont jamais urgents et visent les diagnostics d’élimination (ou les séquelles).
Les arbres décisionnels pour les entorses de cheville "typiques" créés afin d’eviter les radiographies systématiques ne semble pas très interessants sur le plan économique. Les radiographies simples aident à redresser certains diagnostics de fracture mimant une entorse et ne représentent pas un surcoût si important comparé au bénéfice attendu.
ecchymose sous-malléolaire externe, suspicion d’entorse grave
Le traitement idéal à mettre en place aussitôt (et qui n’est possible que quand le risque est calculé, exemple compétition sportive), est un traitement BREF : bandage, repos, élévation du membre, application de froid. Il cherche à combattre l’oedème et ménager l’articulation dans les premiers temps.
Le traitement à apporter après dépend de la sévérité de l’entorse.
Les entorses bénignes guérissent rapidement et on peut proposer un strapping, ou le porte d’une orthèse fonctionnelle de protection de l’articulation en autorisant la marche. La reprise des sports se fera progressivement.
Les entorses graves doivent être immobilisées (comme une fracture non déplacée de la malléole péronière) par une botte pédieuse en plâtre ou résine pour un délai de 4 à 6 semaines et de préférence sans appui (ce qui implique de prescrire des anticoagulants pour éviter une phlébite).
Certaines entorses graves peuvent bénéficier d’une chirurgie de suture du ligament latéral externe "à chaud" comme chez les sportifs de haut niveau.
Les entorses de gravité intermédiaire peuvent être traitées de manière orthopédique comme précédemment ou fonctionnelle par orthèse. Tout dépends de la profession, de la pratique sportive, de l’âge ou du sérieux du patient. Elles consolident théoriquement plus rapidement que les entorses graves mais de ce fait sont parfois plus négligées par le patient lui même et c’est dans ces circonstances qu’on voit le plus de séquelles.
L’attitude la plus raisonnable semble être une immobilisation à but antalgique pour 1 à 2 semaines, et réévaluer le patient à ce moment là pour poursuivre l’immobilisation orthopédique ou passer à un traitement fonctionnel par orthèse (et redresser des diagnostics différentiels difficiles comme la fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale).
Les séquelles des entorses de cheville ne sont pas rares, et leur prise en charge est souvent longue et complexe avec une récupération à long terme assez aléatoire.
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Voir aussi :
dans Actualités : entorse de cheville : mise au point
dans les articles de traumatologie :
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