intubation orotrachéale avec laryngoscopie directe
L’intubation endotrachéale est la technique privilégiée de sécurisation des voies aériennes qui a succédé au tubage laryngé, et dont la seule alternative reste la trachéotomie. Elle peut se pratiquer par voie nasale ou orale.
Dans ce dernier cas, elle consiste en l’introduction sous le contrôle de la vue d’une sonde souple par l’intermédiaire d’un laryngoscope qui permet de refouler la langue et d’éclairer le larynx.
Si le geste est rapide entre des mains expertes et dans des conditions optimales (intubation anesthesique précédant un geste chirurgical programmé par exemple), il peut devenir facilement laborieux voire dramatique dans les situations d’urgence. On parle alors d’intubation difficile.
Les indications de l’intubation sont larges, elles regroupent toutes les situations où la ventilation spontanée du malade n’est pas assurée (arrêt cardio-respiratoire, coma profond, anesthésie générale de longue durée), insuffisante (dyspnée avec épuisement respiratoire). Elle diminue le risque d’inhalation du contenu de l’estomac vers les bronches.
Elle n’est pas sans risque pour autant, le premier étant l’erreur d’introduction de la sonde dans l’oesophage (toujours ausculter pour vérifier le positionnement), l’intubation sélective d’une bronche (entrainant l’atélectasie de l’autre poumon). A long terme la présence de la sonde crée des ulcérations de la muqueuse laryngée et des sténoses.
Certaines situations d’urgence font recourir assez facilement à cette technique, mais d’autres ne feront la proposer qu’en dernier recours à cause d’une morbidité accrue (pneumothorax déclenché lors de l’intubation d’un patient en état d’asthme aigu grave).
Il va sans dire que l’intubation est toujours associée à une ventilation artificielle par machine (sauf en cas de défaillance technique passagère où l’on ventile au ballon).
La technique la plus couramment utilisée dans les conditions de l’urgence (et notamment en cas d’estomac plein) est une induction en séquence rapide ISR ou crash induction, utilisant l’injection d’un produit anesthésique fort et d’un curare pour "endormir" le malade et le "figer" permettant l’introduction de la sonde plus simplement.
