(mis à jour le 20/09/2011)
panaris périunguéal ou "tourniole" du majeur gauche
Le panaris péri-unguéal ou tourniole est la forme la plus superficielle des panaris de la main, son traitement est simple s’il est réalisé correctement.
Il faut toujours se méfier d’une diffusion sous l’ongle avec risque d’évolution torpide et de destruction de la matrice de l’ongle. On parle aussi de paronychie.
La plupart de ces panaris sont d’origine bactérienne (staphylococcique ou streptococcique, associations microbiennes, très souvent staphylococcique). Les atteintes mycosiques sont plus rares, d’évolution plus lente, les panaris herpétiques sont volontiers vésiculeux et ne relèvent pas du traitement chirurgical.
Les panaris unguéaux post-traumatiques en tant qu’infections de plaies sont relativement rares (la petite taille de cette région fait qu’une plaie est souvent une atteinte profonde jusqu’à l’os, et donc l’infection donnera une ostéo-arthrite et pas une atteinte cutanée isolée). Mais ceci est bien évidemment possible. Il y a par contre énormément de panaris périunguéaux consécutifs à des micro-traumatismes de cette région chez les patients qui se rongent les ongles ou qui tirent et arrachent sur les petites peaux au pourtour de l’ongle de façon compulsive. Certaines professions sont aussi exposées quand des lavages des mains très fréquents avec des solutions aggressives laissent des mains très fragiles.
Le diagnostic est simple, c’est une douleur pulsatile qui va crescendo et en regard de la dernière phalange de n’importe quel doigt (même si les doigts longs notamment index et medius semblent plus atteints).
Pour le panaris péri-unguéal, la zone est inflammatoire à la base de l’ongle mais sur la partie cutanée, rouge, et va vite se bomber à mesure que va se créer une collection purulente.
Pour le panaris sous-unguéal, il n’y aura quasiment pas de déformation et on verra apparaître la collection purulente sous l’ongle.
Il n’y a pas de fièvre, ni d’adénopathie, ni de lymphangite. Tout signe plus que local doit faire envisager une complication sous forme de phlegmon. Mais dans l’absolu, l’évolution naturelle d’un panaris de l’ongle, c’est la destruction locale de la matrice de l’ongle (pas une évolution septicémique par exmeple).
Les tournioles peuvent être très limitées comme une toute petite phlyctène purulente sur le bord latéral ou proximal de la peau bordant l’ongle, mais parfois il y a une communication du pus sous l’ongle.
Aussi le traitement d’une tourniole est parfois plus radical que ce que pouvait laisser penser la lésion d’origine.
Au stade inflammatoire, on conseille des bains antiseptiques répétés et la protection de la zone atteinte.
Théoriquement il n’y a pas lieu d’utiliser d’antibiotiques, la désinfection suffit sur les panaris les plus modestes, et sur ceux plus importants, l’antibiotique ne fera que "refroidir" la lésion sans la guérir complètement. Ceci donnant des formes trainantes, récidivantes, pour lesquelles la solution définitive pour retrouver un ongle normal sera quand même la chirurgie. Chirurgie d’exérèse de tissu nécrotique mais stérilisé par l’antibiotique (autrement dit un geste invasif peu utile) ou chirurgie de reconstruction unguéale quand la matrice a été détruite.
On peut toutefois essayer le traitement antibiotique plutôt à spectre étroit à base de pénicilline M (mais la crainte d’avoir un antibiotique trop sélectif et donc inefficace sur certains staphylocoques fait recourir à la pristinamycine, ce qui semble un peu excessif), sous réserve de le réévaluer sous moins de 48 h pour correction chirurgicale si nécessaire.
Au stade collecté, il faut (sous anesthésie locale digitale) inciser largement et exciser le toit de la collection : "mieux vaut un trou propre qu’un couvercle sale". Pour la tourniole, c’est la peau qui est ainsi excisée, mais la base de l’ongle devra être retirée s’il y a une communication de pus sous l’ongle.
Dans le panaris sous-unguéal il faut toujours retirer retirer la partie basale de l’ongle mais pas l’ongle en entier. En effet laisser la partie distale même si la collection purulente a été sur toute la surface de l’ongle, ne gêne pas la guérison, et un restant d’ongle constitue une protection pour le lit de l’ongle (et éventuellement guidera la croissance de l’ongle suivant). Néanmoins, si le panaris est installée depuis longtemps, il se peut que la matrice de l’ongle qui est très fragile soit détruite et que les repousses successives donnent des aspects déformés inesthétiques.
En conclusion :
- C’est un panaris en général moins virulent que le panaris de la pulpe ou de la face latérale des doigts
- Mais il est très fréquent et très rapide d’installation pour un microtraumatisme (rognage d’ongles, arrachement de peaux) plus qu’une plaie ou piqûre
- Au stade tout débutant, le traitement peut être conservateur mais il faut réévaluer rapidement. Le traitement le plus sûr est la mise à plat chirurgicale, surtout en cas d’atteinte sous-unguéale
-
Sources :
Infections de la main, Monographie de la société française de chirurgie de la main sous la direction de M. Ebelin
Les infections de la main via http://www.christopheoberlin.com qui reprend le contenu du Manuel de chirurgie du membre supérieur, libre de droits
-
